Bổ sung sắt ở phụ nữ có thai tăng men gan

Vai trò của sắt và nhu cầu sắt khuyến nghị ở phụ nữ có thai

Sắt là một vi chất dinh dưỡng thiết yếu, là thành phần quan trọng của các protein vận chuyển oxy (hemoglobin và myoglobin) và của nhiều enzyme chuyển hóa và oxy hóa khử trong cơ thể. Nếu thiếu sắt, tế bào sẽ mất khả năng vận chuyển electron và chuyển hoá năng lượng. Đối với tế bào hồng cầu, quá trình tổng hợp hemoglobin bị suy giảm, dẫn đến thiếu máu và giảm lượng oxy cung cấp cho mô. Trung bình, người trưởng thành có từ 2-4 gam sắt, và hơn 80% nằm trong hemoglobin của hồng cầu [3].

Trong thai kỳ, nhu cầu sắt tăng mạnh do tăng thể tích máu tuần hoàn (khoảng 40-50%), khối lượng hồng cầu tăng (khoảng 15-25% với đơn thai) và nhu cầu cho sự phát triển thai và nhau thai [4]. Khảo sát tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2018 trên 1600 thai phụ từ 6-20 tuần cho kết quả tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt chiếm 6,9% [5]. Thiếu máu thiếu sắt liên quan đến nguy cơ sinh non, nhẹ cân, suy thai, và tăng nguy cơ tử vong mẹ. Cơ thể phụ nữ có tổng cộng khoảng 2,3g sắt. Lượng sắt dự trữ bổ sung trong thai kỳ (khoảng 1g) sẽ giúp hỗ trợ cho khối lượng hồng cầu tăng lên, thai nhi và nhau thai, và lượng máu mất dự kiến ​​khi sinh thường [4]. Theo Hướng dẫn Quốc gia về Dinh dưỡng cho Phụ nữ có thai và cho con bú, nhu cầu sắt được khuyến nghị từ chế độ ăn và/hoặc viên bổ sung ở mức 27mg/ngày với loại khẩu phần có giá trị sinh học sắt cao (khoảng 15% sắt được hấp thu) và 41mg/ngày với loại khẩu phần có giá trị sinh học sắt trung bình (khoảng 10% sắt được hấp thu) [2]. Tương tự, Hiệp hội Sản Phụ Mỹ (ACOG) khuyến nghị lượng sắt hàng ngày trong thời kỳ mang thai là 27mg và nên bổ sung sắt liều thấp bắt đầu từ ba tháng đầu thai kỳ để giảm tỷ lệ thiếu máu ở mẹ khi sinh [4]. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng khuyến cáo bổ sung sắt và acid folic hằng ngày bằng đường uống với liều lượng từ 30–60 mg sắt nguyên tố và 400 µg acid folic cho phụ nữ mang thai để dự phòng thiếu máu [6].

Con đường chuyển hóa sắt trong cơ thể và ảnh hưởng lên gan

Cơ thể cần sắt tham gia vào chức năng của tất cả các tế bào, nhưng đồng thời cũng phải tự bảo vệ mình khỏi sắt tự do, vốn rất độc hại vì nó tham gia vào các phản ứng hoá học tạo ra các gốc tự do. Do đó, các cơ chế phức tạp đã được hình thành cho phép cung cấp sắt cho các hoạt động sinh lý, đồng thời bảo tồn nguyên tố này và xử lý nó theo cách tránh gây độc tính [7]. Sắt từ thức ăn được hấp thu chủ yếu tại tá tràng qua kênh vận chuyển kim loại hoá trị II tuýp 1 (DMT1), sau đó gắn với transferrin. Gan tiếp nhận sắt từ transferrin thông qua thụ thể transferrin (TfR). Sắt sau đó được dự trữ chủ yếu dưới dạng ferritin [3], [7]. Gan là cơ quan chính điều hòa sắt nhờ chức năng sản xuất các protein điều hòa sắt (transferrin, ferritin, hepcidin), dự trữ sắt dư thừa và huy động sắt ra tuần hoàn khi cơ thể cần, đồng thời phụ thuộc vào cơ chế phản hồi phức tạp giữa nhu cầu sắt của cơ thể, sự hấp thụ ở ruột và quá trình tái chế từ các tế bào hồng cầu già cỗi. Khi dự trữ sắt tăng, gan tăng tiết hepcidin, kết quả là giảm hấp thu sắt và hạn chế ứ sắt. Ngược lại, khi thiếu sắt, gan giảm sản xuất hepcidin, cho phép cơ thể tăng hấp thu sắt. Sự rối loạn của các cơ chế này có thể dẫn đến tình trạng thừa sắt [3].

Con đường chuyển hoá sắt trong cơ thể

Thừa sắt hay quá tải sắt có thể do di truyền hoặc thứ phát do bệnh lý như Thalassemia, thiếu máu hồng cầu hình liềm, hội chứng loạn sản tủy (MDS), thiếu máu bất sản, thiếu hụt pyruvate kinase, thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase, thiếu transferrin máu, thiếu hụt DMT-1 gây tăng hấp thu sắt thứ phát, hội chứng quá tải sắt chuyển hóa (DIOS) [3]. Khi được dùng với liều lượng khuyến nghị hàng ngày thông thường hoặc liều thay thế cho nhu cầu sinh lý, sắt hầu như không gây tác dụng phụ nào đối với gan. Ở liều cao và trong trường hợp quá liều cố ý hoặc vô tình, sắt gây ra các độc tính nghiêm trọng, một trong số đó là tổn thương gan cấp tính với mức độ nghiêm trọng từ nhẹ, trung bình (như tăng ALT, AST không có triệu chứng) đến nặng và gây tử vong nhanh chóng [8]. Một phụ nữ 18 tuổi dùng quá liều sắt (100 viên sắt sulfat loại 325mg, tương đương khoảng 6,4g sắt nguyên tố) sau 5h xuất hiện buồn nôn, nôn, đau bụng và được nhập viện cấp cứu. Sau 1 ngày, xét nghiệm của bệnh nhân cho kết quả ALT 4048 U/L, AST 2417 U/L (giá trị bình thường < 41 U/L). Bệnh nhân được đánh giá tổn thương gan nặng và sau khi được xử trí tích cực các chỉ số hoá sinh cải thiện, bệnh nhân được ra viện sau 6 ngày và gần như hoàn toàn hồi phục sau khoảng 4 tuần [8]. Một báo cáo khác về tình trạng quá tải sắt xảy ra ở một phụ nữ 78 tuổi nhiều bệnh nền với biểu hiện mệt mỏi khi bổ sung 1-3 viên sắt sulfat 325mg mỗi ngày, trong vòng 30 năm. Kết quả xét nghiệm ferritin huyết thanh là 1379 ng/ml (giá trị bình thường 10-162 ng/ml), các chỉ số huyết học khác và men gan, chức năng gan trong giới hạn bình thường. Chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng bụng cho thấy sự lắng đọng sắt trong gan, lách và kết quả sinh thiết gan cho thấy sự gia tăng hấp thu sắt. Bệnh nhân được yêu cầu ngừng bổ sung sắt và sau xử trí ferritin của bệnh nhân ở mức ổn định 70-100 ng/ml. Các tác giả kết luận tình trạng thừa sắt do dinh dưỡng cần nhiều năm bổ sung mới phát triển, tuy nhiên cán bộ y tế nên hỏi bệnh nhân về các loại thực phẩm chứa sắt đang sử dụng để tránh rủi ro khi sử dụng lâu dài [9].

Phụ nữ có thai tăng men gan có thể bổ sung sắt được không?

Men gan là chỉ số hóa sinh gan phản ánh tình trạng tổn thương tế bào gan. Các chỉ số men gan thường gặp trong xét nghiệm thường quy bao gồm ALT, AST, với giá trị bình thường hay sử dụng là < 40 U/l [10]. Ở phụ nữ có thai, việc bổ sung sắt có vai trò thiết yếu cho cả sức khoẻ mẹ và thai nhi. Tuy nhiên, ở một số thai phụ, tình trạng tăng men gan xuất hiện làm gia tăng lo ngại về vấn đề bổ sung sắt.

Phụ nữ có thai bị tăng men gan có thể bổ sung sắt được không?

Các nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá mối liên hệ giữa sắt và men gan trên phụ nữ có thai. Nghiên cứu dựa trên dữ liệu Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia Hoa Kỳ ở 19.185 phụ nữ trưởng thành cho thấy có mối tương quan thuận giữa nồng độ sắt huyết thanh với ALT và AST. Tuy nhiên, ở nhóm phụ nữ mang thai, mối liên quan này không còn ý nghĩa. Điều này gợi ý rằng sinh lý thai kỳ có thể điều chỉnh tác động của sắt lên men gan [11]. Một nghiên cứu khác can thiệp trên 500 thai phụ thiếu máu và 100 thai phụ khỏe mạnh dùng sắt sulfate 100mg và acid folic 500mcg trong 100 ngày cho thấy hemoglobin, sắt huyết tương, protein toàn phần tăng có ý nghĩa. AST, ALT tăng nhẹ nhưng không có ý nghĩa thống kê và đều nằm trong giới hạn bình thường ở cả các nhóm thiếu máu nhẹ, trung bình, nặng và nhóm chứng. Tuy nhiên, quá trình peroxyd hoá lipid (LPx) tăng ở phụ nữ mang thai thiếu máu ngay từ trước điều trị và tăng thêm sau khi bổ sung sắt, cho thấy bổ sung sắt đường uống có liên quan đến gia tăng stress oxy hóa. Các tác giả kết luận bổ sung sắt và acid folic có hiệu quả cải thiện thiếu máu, nhưng nên theo dõi men gan định kỳ trong thai kỳ [12]. Như vậy, men gan (AST, ALT) có thể tăng sau bổ sung sắt nhưng mức tăng không đến ngưỡng nguy cơ cao và không có biểu hiện lâm sàng nặng. Các báo cáo ca cũng cho thấy độc tính gan cấp chỉ xảy ra khi sử dụng sắt ở liều rất cao hoặc nguy cơ tổn thương tế bào gan do tăng dự trữ sắt khi bổ sung trong nhiều năm [8], [9]. Do đó, trước khi quy kết tăng men gan là do sắt hay bỏ qua việc bổ sung sắt, thai phụ cần được làm thêm các xét nghiệm để đánh giá đúng nguyên nhân. Tăng men gan trong thai kỳ có thể do nhiều nguyên nhân như viêm gan virus, gan nhiễm mỡ do thai kỳ, ứ mật, hay do thuốc. Hội tiêu hoá Hoa Kỳ (ACG) khuyến cáo tất cả bệnh nhân có kết quả xét nghiệm hoá sinh gan bất thường mà không có viêm gan cấp nên được xét nghiệm bệnh nhiễm sắc tố sắt di truyền bằng cách đo nồng độ sắt, độ bão hòa transferrin và ferritin huyết thanh. Phân tích đột biến gen nên được thực hiện ở những bệnh nhân có độ bão hòa transferrin ≥ 45% và/hoặc ferritin huyết thanh tăng cao [10].

Tóm lại, các hướng dẫn đồng thuận bổ sung sắt trong thai kỳ, đặc biệt ở thai phụ thiếu máu, giúp cải thiện các chỉ số huyết học của mẹ, giảm nguy cơ thiếu sắt khi sinh và không gây hại [2], [4], [12]. Đối với thai phụ không bị thiếu máu, vẫn chưa rõ liệu việc bổ sung sắt liều thấp có ảnh hưởng đến kết quả chu sinh hay không. Tuy nhiên có rất ít bằng chứng cho thấy sử dụng sắt dẫn đến tác dụng không mong muốn ngoài các triệu chứng đường tiêu hóa, ngoại trừ ở những bệnh nhân mắc bệnh nhiễm sắc tố sắt hoặc một số rối loạn di truyền khác [4]. Thông tin từ nhà sản xuất cũng cho thấy tăng men gan không phải là một chống chỉ định của việc sử dụng sắt, thay vào đó là tình trạng thừa sắt [13]. Do đó, ở thai phụ có tăng men gan mà không có bệnh huyết sắc tố sắt do di truyền hoặc bệnh lý gây quá tải sắt thứ phát như như Thalassemia, thiếu máu hồng cầu hình liềm, hội chứng loạn sản tủy (MDS), thiếu máu bất sản,… có thể bổ sung sắt hàng ngày từ những ngày đầu thai kỳ. Đồng thời, thai phụ cũng cần theo dõi chức năng gan định kỳ theo những lần khám thai và được đánh giá đúng nguyên nhân tăng men gan trước khi điều chỉnh việc sử dụng sắt.