Một số điểm mới trong hướng dẫn quản lý huyết áp tăng và tăng huyết áp theo ESC 2024

Loại khuyến cáo

Định nghĩa

Gợi ý sử dụng

Loại I

Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều trị mang lại lợi ích hiệu quả

Được khuyến cáo/chỉ định

Loại II

Chứng cứ đang còn bàn cãi và/hoặc ý kiến khác nhau về sự hữu ích/hoặc hiệu quả của việc điều trị

Nhóm IIa

Phần lớn/chứng cứ/ý kiến ủng hộ về tính hiệu qua của việc điều trị

Nên được xem xét

Nhóm IIb

Chứng cứ/ý kiến chưa cho thấy hiệu quả/hữu ích

Có thể được xem xét

Loại III

Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều trị không mang lại lợi ích và hiệu quả, trong vài trường hợp có thể gây nguy hại

Không được khuyến cáo

Mức chứng cứ A

Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các phân tích gộp

Mức chứng cứ B

Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu không ngẫu nhiên

Mức chứng cứ C

Sự đồng thuận của các chuyên gia và/hoặc các nghiên cứu nhỏ, các nghiên cứu hồi cứu

Khuyến cáo năm 2018

Hướng dẫn về quản lý tăng huyết áp động mạch

Loại khuyến cáo/Mức chứng cứ

Khuyến cáo năm

2024

Hướng dẫn về quản lý huyến áp tăng và tăng huyết áp

Loại khuyến cáo/Mức chứng cứ

 Huyết áp được khuyến cáo phân loại thành tối ưu, bình thường, bình thường cao, tăng huyết áp độ 1-3 theo huyết áp tại phòng khám.

I

C

Huyết áp được khuyến cáo phân loại thành huyết áp không tăng, huyết áp tăng và tăng huyết áp để hỗ trợ quyết định điều trị.

I

B

 Đánh giá nguy cơ tim mạch với hệ thống SCORE được khuyến cáo đối với bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ cao hoặc rất cao do bệnh tim mạch, bệnh thận hoặc đái tháo đường, một yếu tố nguy cơ đơn lẻ tăng đáng kể (ví dụ, cholesterol), hoặc phì đại thất trái do tăng huyết áp.

I

B

 Hệ thống SCORE2 được khuyến cáo để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch gây tử vong và không tử vong trong 10 năm đối với những người từ 40–69 tuổi  và hệ thống SCORE2-OP đối với người từ 70 tuổi trở lên có huyết áp tăng nhưng chưa được coi là có nguy cơ cao do bệnh thận mạn tính từ trung bình đến nặng, bệnh tim mạch đã được xác định, tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp (HMOD), tiểu đường, hoặc tăng cholesterol máu do di truyền.

I

B

 Khuyến cáo tập thể dục thường xuyên (≥ 30 phút tập thể dục hoạt động trung bình vào 5-7 ngày mỗi tuần).

I

A

 Khuyến nghị tập thể dục với cường độ vừa phải ít nhất 150 phút/tuần hoặc thay thế bằng 75 phút tập cường độ cao mỗi tuần trong 3 ngày và nên được bổ sung bằng các bài tập kháng lực động hoặc tĩnh với cường độ thấp hoặc vừa (2–3 lần/tuần) để giảm huyết áp và nguy cơ bệnh tim mạch

I

A

 Trong các thuốc hạ huyết áp các nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI), ức chế thụ thể angiotensin (ARB), chẹn beta, chẹn kênh calci (CCB) và lợi tiểu (thiazide và lợi tiểu giống thiazide như chlorthalidone và indapamide) là các thuốc điều trị tăng huyết áp đã được chứng minh có hiệu quả trong việc hạ áp và biến cố tim mạch trong nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên và được chỉ định chính trong điều trị.

I

A

 Trong các thuốc hạ huyết áp. thuốc ức chế men chuyển (ACEI), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), thuốc chẹn kênh calci dihydropyridine, và thuốc lợi tiểu (thiazide và các thuốc tương tự thiazide như chlorthalidone và indapamide) đã cho thấy hiệu quả nhất trong việc giảm huyết áp và các biến cố tim mạch, do đó được khuyến cáo là các phương pháp điều trị đầu tiên để hạ huyết áp.

I

A

 Nếu huyết áp không được kiểm soát với liệu pháp ba thuốc, được khuyến cáo thêm spironolactone hoăc lợi tiểu khác nếu không dung nạp như amiloride hoặc các liều lợi tiểu khác cao hơn, chẹn beta hoặc chẹn alpha.

I

B

 Nếu Huyết áp không được kiểm soát với liệu pháp ba loại thuốc và spironolactone không hiệu quả hoặc không được dung nạp, nên cân nhắc điều trị bằng eplerenone thay cho spironolactone, hoặc bổ sung thêm thuốc chẹn beta, và sau đó là thuốc hạ huyết áp trung ương, thuốc chẹn alpha, hydralazine, hoặc thuốc lợi tiểu giữ kali.

IIa

B

 Mục tiêu điều trị đầu tiên được khuyến cáo nên giảm huyết áp < 140/90 mmHg ở tất cả bệnh nhân, và miễn là điều trị được dung nạp tốt, trị số huyết áp nên được điều trị đến 130/80 mmHg hoặc thấp hơn ở hầu hết bệnh nhân.

I

A

 Mục tiêu để giảm nguy cơ bệnh tim mạch, khuyến cáo giá trị huyết áp tâm thu được điều trị ở hầu hết người lớn nên ở mức 120–129 mmHg, với điều kiện là việc điều trị được dung nạp tốt.

I

A

 Ở bệnh nhân cao tuổi (≥ 65 tuổi) được điều trị thuốc hạ áp, mục tiêu huyết áp tâm thu được khuyến cáo nên là ngưỡng 130-139 mmHg.

I

A

 Vì lợi ích của việc điều trị huyết áp tâm thu ở mức mục tiêu 120–129 mmHg có thể không áp dụng cho các trường hợp cụ thể sau, nên cân nhắc các mục tiêu huyết áp tâm thu được cá nhân hóa và cao hơn mức mục tiêu (ví dụ: <140 mmHg) đối với bệnh nhân sau: Hạ huyết áp tư thế có triệu chứng trước khi điều trị; Và/hoặc tuổi ≥85.

IIa

C

Vì lợi ích của việc điều trị huyết áp tâm thu ở mức mục tiêu 120–129 mmHg có thể không áp dụng cho các trường hợp cụ thể sau, nên cân nhắc các mục tiêu huyết áp tâm thu được cá nhân hóa và cao hơn mức mục tiêu (ví dụ: <140 mmHg) đối với bệnh nhân sau: Tình trạng suy yếu có ý nghĩa lâm sàng từ mức độ trung bình đến nặng ở bất kỳ độ tuổi nào; Và/hoặc tuổi thọ dự đoán còn ít (<3 năm).

IIb

C

 Ở những phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ, tăng huyết áp có từ trước nhưng bị tăng thêm do thai kỳ, hoặc tăng huyết áp kèm tổn thương cơ quan tiềm ẩn, việc bắt đầu điều trị bằng thuốc khi huyết áp ≥140/90 mmHg.

I

C

Ở những phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ, tăng huyết áp mạn tính việc bắt đầu điều trị bằng thuốc khi huyết áp ≥140/90 mmHg.

I

B

Trong tất cả các trường hợp khác, việc bắt đầu điều trị bằng thuốc được khuyến cáo khi huyết áp tâm thu ≥150 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥95 mmHg.

I

C

Ở những phụ nữ bị tăng huyết áp mạn tính và tăng huyết áp thai kỳ, khuyến cáo hạ huyết áp xuống dưới mức 140/90 mmHg nhưng không dưới 80 mmHg đối với huyết áp tâm trương.

I

C

 Huyết áp tâm thu ≥170 mmHg hoặc tâm trương

≥110 mmHg ở phụ nữ mang thai là một trường hợp khẩn cấp, và được khuyến cáo nhập viện.

I

C

 Huyết áp tâm thu ≥160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg trong thai kỳ là một trường hợp khẩn cấp, nên cân nhắc việc nhập viện ngay lập tức.

IIa

C

Tăng huyết áp trên bệnh nhân Đái tháo đường

 Điều trị bằng thuốc hạ áp được khuyến cáo cho những người bị đái tháo đường khi huyết áp đo tại phòng khám là ≥140/90 mmHg.

I

A

 Hầu hết bệnh nhân có huyết áp cao và đái tháo đường, sau tối đa 3 tháng can thiệp lối sống, việc hạ huyết áp bằng thuốc được khuyến cáo cho những người có huyết áp đo tại phòng khám ≥130/80 mmHg để giảm nguy cơ bệnh tim mạch.

I

A

-   Mục tiêu huyết áp tâm thu là 130 mmHg và dưới 130 mmHg nếu dung nạp được, nhưng không dưới 120 mmHg.

-   Từ 65 tuổi trở lên, mục tiêu huyết áp tâm thu là 130–139 mmHg.

I

A

  Mục tiêu huyết áp tâm thu là 120–129 mmHg nếu dung nạp được.

I

A

Tăng huyết áp kèm theo bệnh thận mạn

 Những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính do hoặc không do đái tháo đường, khuyến cáo huyết áp đo tại phòng khám ≥ 140/90 mmHg nên được điều trị bằng thay đổi lối sống và thuốc hạ huyết áp.

I

A

 Ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính mức độ từ trung bình đến nặng do hoặc không do đái tháo đường và có huyết áp ≥130/80 mmHg, nên được điều trị bằng thay đổi lối sống và thuốc hạ huyết áp để giảm nguy cơ bệnh tim mạch.

I

A

 Khuyến cáo hạ huyết áp tâm thu 130–139 mmHg.

I

A

Ở người lớn bị bệnh thận mạn tính mức độ từ trung bình đến nặng đang sử dụng thuốc hạ huyết áp và có eGFR

>30 mL/phút/1,73 m², khuyến cáo mục tiêu huyết áp tâm thu là 120–129 mmHg.

I

A

 Cá nhân hóa điều trị nên được cân nhắc dựa trên khả năng dung nạp và ảnh hưởng của chức năng thận và cân bằng điện giải.

IIa

C

 Thuốc chẹn hệ renin-angiotensin (RAS) hiệu quả hơn trong giảm albumin niệu so với các thuốc khác và được khuyến cáo là một phần của chiến lược điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp có biểu hiện albumin niệu/ protein niệu.

I

A

 Thuốc ức chế men chuyển ACE hoặc chẹn thụ thể angiotensin ARB hiệu quả hơn trong việc giảm albumin niệu so với các thuốc khác và nên được cân nhắc là một phần của chiến lược điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp có biểu hiện albumin niệu hoặc protein niệu.

IIa

B

Tăng huyết áp ở bệnh nhân suy tim

 Bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HfrEF), khuyến cáo điều trị hạ huyết áp nên bao gồm một thuốc ức chế men chuyển ACE hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin ARB, thuốc chẹn beta, và thuốc lợi tiểu và/hoặc thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) nếu cần.

I

A

 Bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) hoặc giảm nhẹ (HfrmEF) có triệu chứng, các phương pháp điều được khuyến cáo để cải thiện kết quả: thuốc ức chế men chuyển ACE (hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin ARB nếu không dung nạp ACE) hoặc ARNi, thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA), và thuốc ức chế SGLT2.

I

A

Ở những bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), do chưa có loại thuốc cụ thể nào chứng minh được tính ưu việt, tất cả các loại thuốc chính đều có thể được sử dụng.

I

C

 Ở những bệnh nhân tăng huyết áp có suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) có triệu chứng, thuốc ức chế SGLT2 được khuyến cáo để cải thiện kết quả điều trị với tác dụng hạ huyết áp nhẹ.

I

A

 Bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) có triệu chứng và huyết áp vượt mức mục tiêu: ARB và/hoặc MRA có thể được cân nhắc để giảm tần suất nhập viện do suy tim và hạ huyết áp.

IIb

B

Tăng huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ

 Ở tất cả bệnh nhân tăng huyết áp có đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), nên cân nhắc mục tiêu huyết áp tâm thu trong khoảng 120–130 mmHg.

IIa

B

Ở những bệnh nhân có huyết áp ≥130/80 mmHg và có tiền sử cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc đột quỵ, khuyến cáo mục tiêu huyết áp tâm thu là 120–129 mmHg để giảm các biến cố tim mạch, với điều kiện điều trị được dung nạp tốt.

I

A

Khuyến cáo

Loại khuyến cáo

Mức chứng cứ

1.      Phòng ngừa và điều trị huyết áp tăng

Cân nhắc khám sàng lọc khi có cơ hội bằng cách đo huyết áp tại phòng khám để theo dõi tiến triển của huyết áp trong giai đoạn cuối thời kỳ thiếu nhi và thanh thiếu niên, đặc biệt trong trường hợp một hoặc cả cha mẹ bị tăng huyết áp. Mục đích để dự đoán tốt hơn sự phát triển của tăng huyết áp ở người trưởng thành và nguy cơ bệnh tim mạch liên quan.

IIa

B

Khuyến cáo hạn chế tiêu thụ đường tự do với tối đa là 10% lượng năng lượng tiêu thụ, đặc biệt là các loại đồ uống có đường. Không khuyến khích nên tiêu thụ các loại đồ uống có đường (như nước ngọt và nước ép trái cây), bắt đầu từ khi còn nhỏ.

I

B

Đối với bệnh nhân bị tăng huyết áp không có bệnh thận mạn tính từ mức độ trung bình đến nặng và có lượng natri tiêu thụ hàng ngày cao, nên cân nhắc tăng lượng kali tiêu thụ thêm 0,5–1,0 g/ngày — ví dụ bằng cách thay thế natri bằng muối giàu kali (gồm 75% natri clorua và 25% kali clorua) hoặc thông qua chế độ ăn giàu trái cây và rau củ.

IIa

A

Đối với bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính hoặc đang dùng các thuốc giữ kali như một số loại thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin hoặc spironolacton, nên cân nhắc theo dõi nồng độ kali trong huyết thanh nếu đang tăng lượng kali trong chế độ ăn uống.

IIa

C

Khuyến cáo uống thuốc vào thời điểm thuận tiện nhất trong ngày đối với bệnh nhân, để hình thành thói quen uống thuốc đều đặn nhằm cải thiện sự tuân thủ điều trị.

I

B

Ở người lớn có huyết áp tăng và nguy cơ bệnh tim mạch thấp/trung bình (<10% trong 10 năm), khuyến cáo hạ huyết áp bằng các biện pháp thay đổi lối sống và có thể giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch.

I

B

Ở người lớn có huyết áp tăng và nguy cơ bệnh tim mạch cao, sau 3 tháng can thiệp cải thiện lối sống, khuyến cáo dùng thuốc hạ huyết áp đối với những cá nhân có huyết áp là ≥130/80 mmHg để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch.

I

A

Khuyến cáo ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp có chẩn đoán xác định huyết áp ≥140/90 mmHg, bất kể nguy cơ bệnh tim mạch là gì, cần nhanh chóng bắt đầu thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống, sử dụng thuốc điều trị hạ huyết áp để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch.

I

A

Khuyến cáo duy trì điều trị bằng thuốc hạ huyết áp suốt đời, ngay cả khi vượt qua tuổi 85, nếu dung nạp tốt.

I

A

Điều trị hạ huyết áp chỉ nên được cân nhắc từ mức ≥140/90 mmHg (đo tại phòng khám) ở những người đáp ứng các tiêu chí sau (Vì lợi ích trong việc giảm các bệnh lý tim mạch còn chưa chắc chắn trong những trường hợp này, và lưu ý rằng cần theo dõi chặt chẽ khả năng dung nạp điều trị):

-   Hạ huyết áp tư thế có triệu chứng trước khi điều trị;

-   Tuổi >85;

Suy yếu trung bình đến nặng có ý nghĩa lâm sàng và/hoặc tuổi thọ dự đoán còn ít (<3 năm).

IIa

B

Trường hợp điều trị hạ huyết áp dung nạp kém và không thể đạt được mục tiêu huyết áp tâm thu 120–129 mmHg, khuyến cáo điều trị để đạt được mức huyết áp tâm thu "thấp nhất có thể đạt được một cách hợp lý" (nguyên tắc ALARA).

I

A

Khi huyết áp đã được kiểm soát và ổn định khi điều trị bằng thuốc hạ huyết áp, nên cân nhắc theo dõi huyết áp và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch khác ít nhất mỗi năm một lần.

IIa

C

2. Quản lý các nhóm bệnh nhân hoặc tình huống cụ thể - Người trẻ tuổi

Khuyến cáo thực hiện sàng lọc toàn diện các nguyên nhân chính gây tăng huyết áp thứ phát ở người lớn được chẩn đoán tăng huyết áp trước 40 tuổi.

Trường hợp người trẻ tuổi bị béo phì, nên bắt đầu bằng đánh giá hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

I

B

SCORE2 chưa được xác thực cho những người dưới 40 tuổi, nên cân nhắc sàng lọc tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp (HMOD) ở những người trẻ tuổi có huyết áp tăng mà không có các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch khác để xác định những cá nhân có thể cần điều trị y tế.

IIb

B

2. Quản lý các nhóm bệnh nhân hoặc tình huống cụ thể - Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai

Sau khi tham khảo ý kiến của bác sĩ sản khoa, khuyến cáo tập thể dục với cường độ thấp đến trung bình cho tất cả phụ nữ mang thai không có chống chỉ định để giảm nguy cơ tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật.

I

B

Cân nhắc sử dụng đo huyết áp lưu động và/hoặc đo huyết áp tại nhà để loại trừ tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn giấu, những tình trạng này thường phổ biến hơn trong thai kỳ.

IIa

C

2. Quản lý các nhóm bệnh nhân hoặc tình huống cụ thể - Bệnh nhân cao tuổi và tình trạng suy yếu

Khuyến cáo điều trị huyết áp tăng và tăng huyết áp ở những bệnh nhân lớn tuổi, không bị suy yếu từ mức trung bình đến nặng, nên tuân theo các hướng dẫn giống như đối với người trẻ tuổi, với điều kiện là việc điều trị hạ huyết áp được dung nạp tốt.

I

A

Khi khởi trị hạ huyết áp cho bệnh nhân từ 85 tuổi trở lên và/hoặc bị suy yếu từ mức trung bình đến nặng (ở bất kỳ độ tuổi nào), nên cân nhắc sử dụng thuốc chẹn kênh calci dihydropyridine tác dụng kéo dài hoặc thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (RAS), sau đó nếu cần thiết có thể thêm thuốc lợi tiểu liều thấp nếu dung nạp được, không ưu tiên thuốc chẹn beta (trừ khi có chỉ định bắt buộc) hoặc chẹn alpha.

IIa

B

2. Quản lý các nhóm bệnh nhân hoặc tình huống cụ thể - Tăng huyết áp và hạ huyết áp tư thế

Trước khi bắt đầu hoặc tăng liều dùng thuốc điều trị hạ huyết áp, khuyến cáo kiểm tra hạ huyết áp tư thế bằng cách để bệnh nhân ngồi hoặc nằm 5 phút, sau đó đo huyết áp sau 1 và/hoặc 3 phút khi đứng dậy.

I

B

Khuyến cáo áp dụng các phương pháp không dùng thuốc là biện pháp điều trị đầu tiên cho hạ huyết áp tư thế ở những người bị tăng huyết áp khi nằm. Đối với những bệnh nhân này, khuyến cáo chuyển đổi các loại thuốc hạ huyết áp làm nặng thêm tình trạng hạ huyết áp tư thế sang thuốc hạ huyết áp khác, chứ không chỉ đơn giản là giảm cường độ điều trị.

I

A

2. Quản lý các nhóm bệnh nhân hoặc tình huống cụ thể - Bệnh thận mạn tính

Ở bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh thận mạn tính và eGFR >20 mL/phút/1,73 m², khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế SGLT2 để cải thiện kết quả điều trị trong với đặc tính hạ huyết áp mức độ nhẹ của các thuốc này.

I

A

2. Quản lý các nhóm bệnh nhân hoặc tình huống cụ thể - Các tình trạng khác

Khuyến cáo điều trị hạ huyết áp bằng thuốc cho những người bị tiền đái tháo đường hoặc béo phì khi: Huyết áp đo tại phòng khám ≥140/90 mmHg hoặc; Huyết áp tại phòng khám là 130–139/80-89 mmHg và bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm dự đoán là ≥10% hoặc; Có nguy cơ cao, mặc dù đã trải qua tối đa 3 tháng điều trị bằng thay đổi lối sống.

I

A

Ở những bệnh nhân có tiền sử hẹp hoăc hở van động mạch chủ, tiền sử hở van hai lá từ trung bình đến nặng cần điều trị hạ huyết áp, cân nhắc sử dụng thuốc chẹn hệ renin- angiotensin (RAS) như một phần của điều trị.

IIa

C