Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật sản phụ khoa

Định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả. Theo phân loại của CDC, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) gồm 3 loại: NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da, NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể [1], [2]. Hằng năm tại Việt Nam khoảng 2 triệu ca phẫu thuật được thực hiện, với tỷ lệ NKVM từ 5-10%. Đây được xếp vào 1 trong 4 loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất, bên cạnh viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn tiết niệu [1], [3].

Các hình thái nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM sau phẫu thuật sản phụ khoa

Sản phụ khoa là một trong những lĩnh vực thực hiện phẫu thuật tương đối phổ biến hiện nay, với các loại phẫu thuật như mổ lấy thai, cắt tử cung qua ngả bụng hoặc ngả âm đạo, cắt buồng trứng. Nhiễm khuẩn vết mổ trong sản phụ khoa bao gồm nhiễm trùng vết mổ nông thành bụng, nhiễm trùng vết mổ sâu và nhiễm trùng vết mổ cơ quan/khoang cơ thể như nhiễm trùng mỏm cắt âm đạo, viêm vùng chậu, viêm phần phụ, áp xe buồng trứng, áp xe vùng chậu, viêm niêm mạc tử cung, viêm phúc mạc, sốc nhiễm khuẩn [10], [11]. Với trang thiết bị hiện đại, quy trình phẫu thuật được tuân thủ nghiêm ngặt, cùng với việc sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật đã giảm đáng kể [4].

Nghiên cứu tại một số bệnh viện cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai dao đông từ 1-5% và có xu hướng giảm dần những năm gần đây. Trong đó, hình thái nhiễm khuẩn hay gặp nhất là nhiễm khuẩn vết mổ nông thành bụng, tiếp đến là viêm niêm mạc tử cung  [5], [6], [7], [8]. NKVM nông cũng được quan sát nhiều nhất sau phẫu thuật cắt tử cung qua ngả bụng trong khảo sát giai đoạn 2007-2008 tại bệnh viện Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh. Theo đó, tỷ lệ NKVM sau cắt tử cung ngả bụng là 5,2%, trong đó NKVM thành bụng nông là 4,4% và nhiễm khuẩn mõm cắt âm đạo là 0,8%. Với phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo, tỷ lệ nhiễm trùng mỏm cắt là 1,1% [9].

Sản phụ khoa là một trong những lĩnh vực thực hiện phẫu thuật tương đối phổ biến hiện nay

Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật sản phụ khoa

Kháng sinh được chỉ định khi có triệu chứng toàn thân đáng kể như ban đỏ và sẩn cứng lan rộng >5 cm từ mép vết thương, sốt >38,5 °C, nhịp tim >110 nhịp/phút hoặc số lượng bạch cầu (WBC) >12 000/µL. NKVM nông có thể không cần dùng kháng sinh. Đối với nhiễm khuẩn sâu, cơ quan/khoang cơ thể, kháng sinh gần như luôn được chỉ định. Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật sản phụ khoa phụ thuộc vào các loại tác nhân hay gặp tại vị trí vết mổ, sự phơi nhiễm kháng sinh trước đó của bệnh nhân, và đặc điểm kháng thuốc tại cơ sở [12], [13].

Các nhiễm trùng vết mổ thành bụng có bản chất đa vi khuẩn hơn là do một loại vi khuẩn duy nhất. Vi khuẩn gây bệnh thâm nhập vào vị trí rạch da thường có nguồn gốc từ người bệnh: từ bề mặt da, màng nhầy lân cận, ống tiêu hóa, khoang áp xe, âm đạo hoặc cổ tử cung. Tác nhân được phân lập nhiều nhất trong nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng gồm S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Bacteroidaceae/Prevotella, Proteus mirabilis, và Pseudomonas. Trong đó, S. aureus và Staphylococcus epidermidis có thể là các tác nhân gây bệnh đơn độc. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng do đa vi khuẩn, các chủng hiếu khí hiệp đồng độc lực với vi khuẩn kỵ khí như S. aureus, Streptococcus millerii với Bacteroidaceae; hoặc Enterobacteriaceae với Bacteroidaceae/Prevotella. Sự hình thành các mô hoại tử và/hoặc các khối tụ máu nhỏ, kết hợp với sự xâm nhập của vi khuẩn là yếu tố xúc tác chính [14].

Một nghiên cứu thực hiện năm 2016 tại Bệnh viện Từ Dũ cho thấy trong 80 ca nhiễm khuẩn vết mổ nông và 22 ca nhiễm khuẩn vết mổ sâu sau mổ lấy thai Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus là tác nhân thường gặp nhất, tiếp đến là Escherichia coli và Enterococcus [15]. Khảo sát tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 2017-2018 cũng cho kết quả tương tự, trong 22/75 trường hợp nuôi cấy dịch vết mổ nông thành bụng cho kết quả dương tính, tụ cầu vàng S.aureus chiếm 50%, S.epidermidis chiếm 27,3% và E.coli chiếm 22,7% [16].

Với các tác nhân gây bệnh thường gặp kể trên, nhiễm trùng vết mổ thành bụng có thể được điều trị với kháng sinh cephalosporin như cefazolin, ceftriaxone, cefoxitin hoặc nhóm penicillin/chất ức chế men như ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobactam. Trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ sâu có thể phối hợp cephalosporin hoặc levofloxacin với metronidazole, hoặc sử dụng carbapenem đơn độc [12], [17], [18].

Với hình thái nhiễm trùng vết mổ cơ quan/khoang cơ thể hay các nhiễm khuẩn ở vùng chậu cũng tương tự như nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng thường do đa vi khuẩn. Tuy nhiên, hầu hết các chủng này bắt nguồn từ hệ vi sinh vật cổ tử cung-âm đạo. Trong các nghiên cứu về phác đồ điều trị nhiễm khuẩn phụ khoa, cầu khuẩn gram (+) là tác nhân hay gặp nhất, tiếp đến là kỵ khí và trực khuẩn gram (-) [19]. Nghiên cứu trên 92000 trường hợp mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ giai đoạn 2014-2017 thu thập được 38 trường hợp NKVM cơ tử cung tại viện. Trong 76 mẫu cấy từ dịch ổ bụng và vết mổ cơ tử cung, 42 mẫu cho kết quả dương tính, với 14 mẫu cấy đa vi khuẩn. Ba chủng thường gặp là Echerichia coli (38/42=90,4%, 38/80=47,5%); Staphylococcus epidermidis (15/42=35,7%, 15/80=18,7%) và Staphylococcus aureus (10/42=23,8%, 10/80=12,5%) [20].

Các hướng dẫn đều thống nhất phác đồ kháng sinh được lựa chọn ban đầu trong nhiễm khuẩn vùng chậu sau phẫu thuật sản phụ khoa nên có phổ rộng, bao phủ trên các chủng gram (-), gram (+) và kỵ khí. IDSA khuyến cáo các kháng sinh dùng trong điều trị nhiễm trùng ổ bụng được coi là phù hợp [12], [19]. Một số phác đồ được lựa chọn như carbapenem, piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam, clindamycin + gentamicin hoặc aztreonam, cefotetan hoặc cefoxitin, cefazolin + metronidazole, ceftazidime + metronidazole hoặc cefepime + metronidazole [11], [12], [17], [18], [19]. Ở những phẫu thuật sử dụng cephalosporin là kháng sinh dự phòng, cầu khuẩn ruột được tìm thấy trên 50-60% bệnh nhân. Khi đó, nếu bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ hiện tại có phổ kém trên enterococci như clindamycin + gentamicin, cephalosporin, ticarcillin-clavulanate nên phối hợp hoặc thay thế bằng các kháng sinh có tác dụng trên cầu khuẩn gram (+) đường ruột. Ví dụ như ampicillin, ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobactam [19].

Đặc tính kháng thuốc của vi khuẩn cũng là vấn đề cần cân nhắc khi lựa chọn phác đồ kháng sinh. Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) là yếu tố nguy cơ trong nhiễm khuẩn vết mổ nói chung, tuy nhiên các nhiễm khuẩn liên quan đến MRSA tương đối ít gặp sau các phẫu thuật phụ khoa [17]. Nếu cơ sở phẫu thuật có tỷ lệ nhiễm trùng MRSA đáng kể hoặc bệnh nhân đã từng bị nhiễm MRSA trước đó, sử dụng kháng sinh điều trị/nhập viện trong thời gian gần đây, kháng sinh ban đầu nên bao gồm vancomycin, linezolid, daptomycin, telavancin hoặc ceftaroline [12], [18].

Kháng sinh ban đầu nên có phổ bao phủ trên các chủng thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ

Phẫu thuật sản phụ khoa là một trong những can thiệp ngoại khoa phổ biến nhất hiện nay. Với bản chất loại phẫu thuật sạch-nhiễm hoặc nhiễm, nhiễm khuẩn vết mổ là biến chứng không thể loại bỏ hoàn toàn. Do đó việc chẩn đoán sớm và bắt đầu với phác đồ kháng sinh phù hợp sẽ giúp cải thiện hiệu quả điều trị. Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu nên có phổ bao phủ trên các chủng thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật sản phụ khoa như cầu khuẩn gram (+), trực khuẩn gram (-) và kỵ khí. Bên cạnh đó, tiền sử dùng kháng sinh của bệnh nhân và đặc điểm kháng thuốc tại cơ sở cũng là yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn phác đồ. Tình trạng bệnh nhân nên được đánh giá sau 48-72h. Các trường hợp sốt kéo dài, không đáp ứng điều trị, cần cân nhắc điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ cụ thể từng trường hợp và đánh giá thêm để phát hiện các diễn tiến lâm sàng nặng hơn cần can thiệp.

Biên soạn: DS. Phan Thị Mỹ Linh - Đơn vị Dược lâm sàng & Thông tin thuốc