Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính - Chiến lược dùng corticosteroid dạng hít (ICS) an toàn và hiệu quả

 Chẩn đoán và phân loại COPD theo GOLD

• Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:

+ Triệu chứng: Khó thở, ho mạn tính, khạc đờm

+ Phơi nhiễm yếu tố nguy cơ: hút thuốc, ô nhiễm môi trường, tiếp xúc khói - khí - bụi

• Đo chức năng hô hấp để chẩn đoán xác định: FEV1/FVC < 70% sau test phục hồi phế quản (FEV1: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên, FVC: Dung tích sống gắng sức) [2,3].
• Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở:

• Phân nhóm ABE:

+ COPD nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0-1 đợt cấp không cần nhập viện trong vòng 12 tháng qua và mMRC 0-1 hoặc CAT < 10.

+ COPD nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0-1 đợt cấp không cần nhập viện trong vòng 12 tháng qua và mMRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10.

+ COPD nhóm E - Nguy cơ cao: có ≥ 2 đợt cấp không cần nhập viện hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện/phải cấp cứu trong vòng 12 tháng qua.

(mMRC: Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh, CAT: Bộ câu hỏi đánh giá COPD) [2,3].

Hình 1: Triệu chứng của COPD

Thuốc điều trị COPD

Nguyên tắc điều trị COPD

• Thuốc giãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị triệu chứng. Ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường hít hoặc khí dung.
• Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh.
• Phối hợp các nhóm thuốc giãn phế quản đem lại hiệu quả tốt hơn từng loại đơn độc. Ví dụ SABA/SAMA hiệu quả hơn SABA hoặc SAMA đơn độc, LAMA/LABA hiệu quả giảm triệu chứng tốt hơn LAMA đơn độc [1,2,3,4].

Các nhóm thuốc chính điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Hình 2: Các nhóm thuốc dùng trong COPD

Lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu

Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn dạng hít (SABA hoặc SABA/SAMA) nên được kê cho tất cả các bệnh nhân để giảm nhanh triệu chứng khó thở

Bệnh nhân nhóm A

-     Tất cả các bệnh nhân nhóm A nên được điều trị với thuốc giãn phế quản

-     Có thể lựa chọn nhóm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn dạng hít (SABA hoặc SABA/SAMA) hoặc tác dụng kéo dài dạng hít (LABA hoặc LAMA). Chỉ dùng thuốc giãn phế quản dạng uống khi không có dạng hít do thuốc dạng uống có thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn, hiệu quả giãn phế quản kém hơn và có nhiều tác dụng phụ hơn như tăng nhịp tim, run cơ, hạ kali máu.

-     Nếu có điều kiện, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài được nên ưu tiên sử dụng cho những bệnh nhân khó thở

Bệnh nhân nhóm B

-     Lựa chọn điều trị tối ưu là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Với bệnh nhân nhóm B, nên khởi đầu điều trị bằng phối hợp 2 thuốc giãn phế quản LABA/LAMA.

-     Nếu không có sẵn phối hợp LABA/LAMA, có thể lựa chọn khởi đầu điều trị với LABA hoặc LAMA. Không có bằng chứng để khuyến cáo sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài ưu tiên nhóm nào giúp giảm triệu chứng tốt hơn nhóm nào. Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào sự dung nạp và cải thiện triệu chứng của bệnh nhân.

-     Nếu không có sẵn 3 loại thuốc trên, xem xét dùng ICS/LABA khi bạch cầu ái toan trong máu (BCAT) > 300 tế bào/µl. Không ủng hộ sử dụng ICS/LABA trong trường hợp có giãn phế quản, viêm phổi tái diễn, BCAT < 100 tế bào/µl, tiền sử nhiễm vi khuẩn lao.

-     Nếu bệnh nhân nhóm B nhưng có đặc điểm hen (tiền sử hen phế quản, khò khè tái phát,…) cần có ICS trong thành phần điều trị, do đó có thể sử dụng ICS/LABA.

Bệnh nhân nhóm E

-     LABA/LAMA là lựa chọn ưu tiên để khởi trị.

-     Cân nhắc khởi trị bằng ICS/LABA/LAMA cho bệnh nhân nhóm E có BCAT ≥ 300 tế bào/µl, đây là nhóm bệnh nhân có khả năng cao hưởng lợi giảm đợt cấp từ liệu pháp có chứa ICS.

-     Nếu bệnh nhân có hen thì nên được điều trị thuốc có chứa ICS.

-     Nếu phải chỉ định ICS thì ICS/LABA/LAMA trong một dụng cụ hít là lựa chọn ưu tiên vì phối hợp này hiệu quả hơn ICS/LABA trong cải thiện FEV1, giảm triệu chứng khó thở, cải thiện cuộc sống, giảm đợt cấp và tử vong.

-     Nếu không có sẵn ICS/LABA/LAMA trong một dụng cụ hít, có thể thay thế bằng ICS/LABA và LAMA trong 2 dụng cụ hít.

-     Không ủng hộ liệu pháp có chứa ICS ở bệnh nhân bị viêm phổi ít nhất 2 lần trong năm, giãn phế quản, lao phổi cũ có di chứng mức độ trung bình đến nặng (tổn thương chiếm nhiều hơn 1 thùy phổi hoặc > 25% diện tích toàn bộ 2 phổi).

-     Nguy cơ viêm phổi hiện hữu khi người bệnh có các yếu tố: lớn tuổi (> 55 tuổi), BMI thấp (< 25 kg/m2), tiền sử đợt cấp hoặc viêm phổi trong năm trước, mMRC cao, FEV1 thấp, khí phế thũng và giãn phế quản. Do đó cần thận trọng khi chỉ định liệu pháp chứa ICS cho nhóm đối tượng này [1,2,3,4].

Chiến lược dùng corticosteroid dạng hít (ICS) an toàn và hiệu quả

Hình 3: Sử dụng ICS trong COPD

Corticosteroid dạng hít (ICS) là thuốc chống viêm được sử dụng phổ biến để điều trị COPD. Tuy nhiên, việc sử dụng ICS trong COPD vẫn còn nhiều tranh cãi vì những lo ngại liên quan đến an toàn và các tác dụng phụ đi kèm của ICS đối với COPD bao gồm viêm phổi và bệnh lao [2,10]. Sử dụng ICS lâu dài có liên quan đến việc tăng nguy cơ viêm phổi và các tác dụng phụ tiềm ẩn khác, do đó cần xác định những bệnh nhân có thể được hưởng lợi nhiều nhất từ liệu pháp ba thuốc, đồng thời cân nhắc cân bằng giữa lợi ích /nguy cơ [12].

Corticosteroid không nhắm mục tiêu vào tất cả các con đường viêm liên quan đến COPD. Hiểu được con đường gây viêm COPD nào nhạy cảm hoặc không nhạy cảm với corticosteroid có thể giúp phát triển các dấu ấn sinh học để dự đoán đáp ứng ICS và phát triển các liệu pháp điều trị [9]. Đánh giá mối quan hệ giữa bạch cầu ái toan và đáp ứng corticosteroid ở bệnh nhân COPD ổn định cho thấy số lượng bạch cầu ái toan cao có liên quan đến đáp ứng lâm sàng tốt hơn với corticosteroid [1,9]. Bản chất viêm trong COPD cơ bản là type 1, viêm chủ yếu do bạch cầu trung tính và đại thực bào vì vậy việc đáp ứng ICS là chưa cao. Một tỷ lệ bệnh COPD có viêm type 1 kết hợp với viêm type 2 và có vai trò của ICS trong đó. Tình trạng viêm đường thở type 2 tăng lên ở bệnh nhân COPD có số lượng bạch cầu ái toan tăng cao và có thể được giảm bớt khi được điều trị bằng ICS [9, 10].

Corticosteroid dạng hít thường được kết hợp với một chất chủ vận beta2 tác dụng kéo dài (ICS/LABA) hoặc kết hợp trong liệu pháp ba thuốc ICS/LABA/LAMA [3,4,9,10]. Trước đây ICS/LABA được khuyến cáo để điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị đợt cấp sau khi có bằng chứng về hiệu quả của chúng trong việc ngăn ngừa đợt cấp và nhập viện của COPD cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống [8].

Đánh giá tác động của việc chuyển từ ICS/LABA sang đơn trị liệu bằng LABA ở những bệnh nhân không có cơn cấp trong năm trước cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về chức năng phổi, khó thở, tình trạng sức khỏe, sử dụng thuốc cải thiện triệu chứng hoặc nguy cơ cơn cấp [6].  Những bệnh nhân COPD có tiền sử ít nhất một đợt cấp trong năm khi sử dụng kết hợp ICS/LABA làm giảm tỷ lệ đợt cấp so với liệu pháp đơn trị LABA [9]. Tuy nhiên sự kết hợp ICS/LABA hay đơn trị bằng LABA trong việc ngăn ngừa đợt cấp và giảm đợt cấp ở mức độ thấp hơn khi sử dụng kết hợp bộ đôi LABA/LAMA [7].

Với liệu pháp ba thuốc ICS/LABA/LAMA bệnh nhân vẫn có thể gặp phải các đợt cấp thường xuyên, GOLD khuyến cáo giảm bậc điều trị từ liệu pháp ba thuốc sang giãn phế quản kép (LABA/LAMA) nếu không thấy lợi ích của ICS [2].

Hướng dẫn mới nhất của GOLD 2025 về quản lý bệnh nhân đang dùng ICS/LABA (thời điểm thích hợp để rút ICS):

Cân nhắc dùng ICS kết hợp thuốc giãn phế quản kéo dài khi khởi trị COPD, số lần đợt cấp và bạch cầu ái toan là điều kiện để xem xét sử dụng ICS hiệu quả [1,2,4,5]: