Thuốc hạ acid uric máu (ULT) trong điều trị bệnh gout

Khoa Dược

20-06-2025

Bệnh Gout được định nghĩa là tình trạng viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat trong các mô, gây ra do tăng acid uric máu. Điều trị Gout bao gồm điều trị viêm khớp trong cơn Gout cấp, dự phòng tái phát cơn Gout, dự phòng lắng đọng urat trong các tổ chức và dự phòng biến chứng thông qua điều trị hội chứng tăng acid uric máu [1]. Bài viết dưới đây sẽ tập trung thảo luận về các thuốc hạ acid uric máu – nhóm thuốc quan trọng trong điều trị bệnh Gout.

Nội dung chính

Chỉ định của thuốc hạ acid uric máu

Theo Hướng dẫn của Hội Thấp khớp học Mỹ ACR 2020, thuốc hạ acid uric máu (ULT) được chỉ định trong các trường hợp: [2]

- Bệnh nhân có ít nhất 1 hạt tophi dưới da (Khuyến cáo mạnh)

- Bệnh nhân có tổn thương trên hình ảnh X-quang do gout (Khuyến cáo mạnh)

- Bệnh nhân có đợt bùng phát thường xuyên (ít nhất 2 lần/năm) (Khuyến cáo mạnh)

- Bệnh nhân trước đó có trên 1 đợt bùng phát nhưng tần suất ít hơn 2 lần/năm

- Bệnh nhân có đợt bùng phát lần đầu tiên và bệnh thận mạn (CKD) giai đoạn 3 trở lên, nồng độ acid uric máu SU > 9mg/dl (~ 535 µmol/L) hoặc sỏi niệu

Đồng thời ACR khuyến cáo không sử dụng ULT trong các trường hợp sau: [2]

- Bệnh nhân có đợt bùng phát lần đầu tiên và không kèm theo các điều kiện ở trên

- Bệnh nhân có tăng acid uric máu nhưng không có triệu chứng (SU > 6.8 mg/dl hoặc 404 µmol/L nhưng trước đó không có đợt bùng phát gout cấp hoặc hạt tophi dưới da)

Uptodate tương đồng với Hướng dẫn của Hiệp hội thấp khớp Châu Âu EULAR 2016 khuyến cáo nên cân nhắc sử dụng ULT cho bệnh nhân ngay từ lần chẩn đoán đầu tiên khi có các yếu tố nguy cơ [3], [4].

Uptodate: Bệnh nhân có nguy cơ cao gout nặng

- Acid uric máu ở ngưỡng cao

- Triệu chứng khởi phát sớm

- Bệnh được xác định có yếu tố di truyền

- Không dung nạp với thuốc điều trị cơn gout cấp

- Bằng chứng trên siêu âm về lắng đọng monosodium urat (MSU) hoặc viêm

EULAR:

- Bệnh nhân trẻ, dưới 40 tuổi

- SU rất cao, >8mg/dl hoặc 480 µmol/L

- Bệnh nhân có bệnh mắc kèm: suy giảm chức năng thận, tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim

Thuốc hạ acid uric máu (ULT) trong điều trị bệnh Gout

Ngưỡng acid uric máu mục tiêu

- Mức urat mục tiêu SU < 6mg/dl (<357 µmol/L), với bệnh nhân có hạt tophi mục tiêu cần đạt SU < 5mg/dl (<297 µmol/L) [2].

- Theo dõi nồng độ acid uric máu ít nhất mỗi 2-4 tuần trong thời gian hiệu chỉnh liều ULT để đạt được mục tiêu, khi chọn được ULT phù hợp xét nghiệm lại sau 3 tháng để đảm bảo duy trì được mục tiêu. Sau đó xét nghiệm mỗi 6 tháng trong năm tiếp theo và tiếp tục kiểm tra lại hàng năm [2].

Khởi đầu và thời gian điều trị

- Khởi đầu ULT sau ít nhất 2 tuần khi đợt bùng phát được kiểm soát. Nếu bệnh nhân đã được chỉ định ULT, nên tiếp tục dùng ULT trong cơn gout cấp thay vì trì hoãn đến khi cơn gout được kiểm soát [2], [3].

- Thời gian điều trị: kéo dài (suốt đời) [2].

Liệu pháp dự phòng khi khởi đầu với thuốc hạ acid uric máu

- Việc hạ acid uric đột ngột có thể làm khởi phát cơn gout cấp, tuy nhiên khi dùng ULT khởi đầu với liều thấp và hiệu chỉnh liều theo mục tiêu SU được chứng minh không liên quan tới số đợt bùng phát trong năm đầu tiên điều trị [3].

- Ở bệnh nhân bắt đầu ULT, khuyến cáo phối hợp liều thấp colchicine hoặc NSAID, glucocorticoid liều thấp để giảm hoặc dự phòng đợt tái phát của cơn gout cấp. Thời gian dự phòng tối thiểu 3-6 tháng [3].

Các thuốc hạ acid uric máu

- Hầu hết các hướng dẫn khuyến cáo Allopurinol là thuốc hạ acid uric máu đầu tay [2], [4], [5], [6].

- Hướng dẫn của Anh NICE 2022 khuyến cáo cả allopurinol và febuxostat đều là lựa chọn đầu tay. Tuy nhiên với bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng như tiền sử đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, allopurinol là lựa chọn đầu tay [6].

- Bắt đầu với liều thấp allopurinol (≤100mg/ngày và thấp hơn với CKD giai đoạn 3 trở lên) và febuxostat (≤40mg/ngày) và hiệu chỉnh liều tiếp theo thay vì dùng liều cao từ đầu [2], [3].

- Các thuốc ULT thường gặp: allopurinol, febuxostat, probenecid [3]. Các thông tin cơ bản của các thuốc này về chống chỉ định, liều thông thường, hiệu chỉnh liều và một số lưu ý được thể hiện trong Bảng 1.

- Thuốc khác: benzbromazon, sulfinpyrazon, pegloticase chưa có tại Việt Nam, lesinurad nhà sản xuất rút khỏi thị trường [3].

Bảng 1. Một số thuốc hạ acid uric máu thường gặp và khuyến cáo [7], [8]

Thuốc hạ acid uric máu	CCĐ	Liều thông thường	Hiệu chỉnh liều	Lưu ý
Allopurinol	BN mẫn cảm với allopurinol	- Khởi đầu 100mg x 1 lần/ngày - Sau đó liều tăng 100mg mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu SU. Tối đa liều 300mg/lần, 800mg/ngày (theo FDA), hoặc 900mg/ngày (theo Châu Âu).	- BN suy giảm chức năng thận eGFR≤60ml/phút cần hiệu chỉnh liều. + >30-60: 50mg/ngày + >15-30: 50mg cách ngày + 5-15: 50mg x 2 lần/tuần + < 5: 50mg x 1 lần/tuần - Ở những BN có bệnh gan từ trước, nên theo dõi men gan định kỳ. Ngừng dùng Allopurinol ở những BN có men gan tăng cao.	- Thuốc dùng cùng làm tăng nguy cơ phản ứng nghiêm trọng trên da: bendamustine, lợi tiểu thiazide, ampicillin và amoxicillin - TDKMM thường gặp (>1%): buồn nôn, tiêu chảy, tăng men gan, ban đỏ trên da, ban dạng sẩn dát.
Febuxostat	- BN mẫn cảm - BN đang dùng azathioprine, mercaptopurine	- Khởi đầu 40mg x 1 lần/ngày - Sau 2 tuần nếu không đạt mục tiêu SU, tăng liều lên 80mg x 1 lần/ngày. - FDA phê duyệt liều tối đa febuxostat 80mg/ngày. Cục QLD VN tương tự châu Âu cho phép liều tối đa 120mg/ngày.	- BN suy thận nặng Clcr 15-29ml/phút: liều tối đa 40mg/ngày. - BN suy gan nặng (Child-Pugh C): thận trọng khi sử dụng. - BN suy thận, suy gan nhẹ-trung bình (Clcr 30-89ml/phút, Child-Pugh A hoặc B): không cần hiệu chỉnh liều.	- Nghiên cứu trên BN gout có bệnh tim mạch mắc kèm cho thấy tỷ lệ tử vong đột ngột do tim cao hơn ở BN dùng febuxostat so với allopurinol. Do đó FDA phê duyệt chỉ nên sử dụng febuxostat ở BN đáp ứng không đầy đủ với liều tối đa allopurinol, BN không dung nạp allopurinol.
Probenecid	- BN mẫn cảm - TE dưới 2 tuổi - BN rối loạn tạo máu, sỏi urat thận	- Tuần đầu tiên: 250mg x 2 lần/ngày - Sau đó 500mg x 2 lần/ngày	- BN suy giảm chức năng thận có thể tăng liều dần 500mg/ngày mỗi 4 tuần trong khoảng dung nạp khi chưa đạt đích SU và acid uric niệu không trên 700mg. Thông thường liều không quá 2000mg/ngày. - BN suy thận mạn, khi GFR ≤ 30ml/phút, probenecid có thể không còn hiệu quả.	- BN nên uống nhiều nước, nạp đủ natri bicarbonate 3-7.5g/ngày, kali citrate 7.5g/ngày để duy trì tính kiềm của nước tiểu. - Dùng cùng probenecid làm tăng nồng độ của 1 số thuốc: penicillin, beta-lactam, sulfonamide, sulfonylureas, ketamine, thiopental, indomethacin, acetaminophen, naproxen, ketoprofen, meclofenamate, lorazepam, và rifampin. Thận trọng khi sử dụng đồng thời.