TỔNG QUAN THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT Ở PHỤ NỮ MẮC UNG THƯ VÚ

Khoa Dược

28-11-2025

Ung thư vú (UTV) là bệnh lý ác tính phổ biến nhất ở phụ nữ, với đặc điểm sinh học đa dạng và chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố nội tiết [1], [2]. Trong đó, nhóm ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính (HR+) chiếm tỷ lệ cao, khiến liệu pháp nội tiết trở thành một trong những trụ cột quan trọng của điều trị [3]. Bên cạnh phẫu thuật, hóa trị, xạ trị và điều trị đích, sự phát triển của các liệu pháp nội tiết đã góp phần cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân. Việc lựa chọn và tối ưu hóa liệu pháp nội tiết dựa trên đặc điểm sinh học khối u, giai đoạn bệnh và tình trạng nội tiết của bệnh nhân đóng vai trò then chốt trong điều trị hiện nay. Bài viết này cung cấp tổng quan về cơ sở sinh học của liệu pháp nội tiết, các nhóm thuốc đang được sử dụng và khuyến cáo áp dụng theo từng giai đoạn bệnh, đồng thời tập trung làm rõ tiêu chí lựa chọn các phác đồ nội tiết chuẩn nhằm hỗ trợ định hướng điều trị tối ưu cho bệnh nhân ung thư vú HR+.

Nội dung chính

Tổng quan về ung thư vú

Định nghĩa

Ung thư vú là tình trạng các tế bào biểu mô của tuyến vú tăng sinh bất thường và mất khả năng kiểm soát, hình thành khối u có thể xâm lấn mô xung quanh hoặc di căn đến các cơ quan khác trong cơ thể (như hạch, xương, phổi, gan). Phần lớn ung thư vú khởi phát từ các tế bào biểu mô ống dẫn sữa (ung thư biểu mô ống) và/hoặc tiểu thùy (ung thư biểu mô tiểu thùy) [2], [4].

Dịch tễ

Trên thế giới

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, World Health Organization), ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất trên toàn cầu và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở phụ nữ. Năm 2022, ước tính có khoảng 2,3 triệu phụ nữ được chẩn đoán mắc ung thư vú và khoảng 670.000 trường hợp tử vong do căn bệnh này trên toàn cầu [1], [2]. Với khả năng điều trị ngày càng hiệu quả, ung thư vú có tỷ lệ hiện mắc 5 năm sau chẩn đoán (5-year prevalence) cao nhất trong tất cả các loại ung thư với 8.178.393 trường hợp sống thêm sau chẩn đoán trong 5 năm [1]. UTV có thể xuất hiện ở mọi quốc gia trên thế giới và ở phụ nữ ở bất kỳ độ tuổi nào sau tuổi dậy thì và tỷ lệ mắc bệnh sẽ tăng dần theo tuổi [2].

Tại Việt Nam

Theo GLOBOCAN 2022, ung thư vú là loại ung phổ biến nhất ở phụ nữ Việt Nam, với 24.563 ca mắc mới, chiếm 28,9% tổng số ca ung thư ở nữ giới. Về tử vong, năm 2022 ghi nhận 10.008 trường hợp tử vong do ung thư vú, xếp thứ tư trong các nguyên nhân tử vong do ung thư, sau ung thư gan, phổi và dạ dày. Ngoài ra, tổng số người hiện đang sống trong vòng 5 năm sau chẩn đoán ung thư vú đạt 72.617 trường hợp, cao nhất trong tất cả các loại ung thư [5].

Các yếu tố nguy cơ ung thư vú

Xác định các yếu tố liên quan đến sự gia tăng nguy cơ mắc ung thư vú có vai trò quan trọng trong công tác sàng lọc sức khỏe định kỳ cho phụ nữ. Các yếu tố nguy cơ của ung thư vú bao gồm các yếu tố không thể thay đổi (giới tính nữ, tuổi cao, tiền sử gia đình, đột biến gen,…) và các yếu tố có thể thay đổi (thừa cân/béo phì, uống rượu, hút thuốc lá, tiếp xúc với hóa chất,…) [6], [7].

Tuổi: Tỷ lệ mắc ung thư vú chuẩn hóa theo tuổi có xu hướng tăng song song với quá trình lão hóa ở nữ giới.
Giới tính: Hầu hết các trường hợp ung thư vú được ghi nhận ở phụ nữ.
Tiền sử cá nhân: Phụ nữ có tiền sử ung thư ở một bên vú có nguy cơ cao hơn mắc ung thư nguyên phát thứ hai ở bên vú còn lại.
Yếu tố mô học: Các bất thường mô học được xác định thông qua sinh thiết vú là nhóm yếu tố nguy cơ quan trọng. Những bất thường này bao gồm ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (lobular carcinoma in situ-LCIS) và tăng sinh bất thường có kèm loạn sản (proliferative changes with atypia).
Tiền sử gia đình và đột biến gen: Những người có họ hàng bậc một mắc ung thư vú có nguy cơ phát triển bệnh cao gấp 2-3 lần so với nhóm không có tiền sử gia đình. Các yếu tố di truyền chiếm khoảng 5-10% tổng số trường hợp ung thư vú, nhưng có thể chiếm tới 25% ở phụ nữ dưới 30 tuổi.
Đột biến gen: Sự biến đổi hoặc đột biến trong một số gen có thể dẫn đến quá trình biến đổi ác tính của tế bào. Trong đó, hai gen ức chế khối u BRCA1 và BRCA2 được xem là những yếu tố di truyền quan trọng nhất làm gia tăng tính nhạy cảm và nguy cơ phát triển ung thư vú.
Yếu tố sinh sản: Các mốc sinh sản làm gia tăng phơi nhiễm estrogen suốt đời được cho là góp phần làm tăng nguy cơ ung thư vú. Các yếu tố này bao gồm: có kinh lần đầu trước 12 tuổi, sinh con đầu lòng sau 30 tuổi, chưa từng sinh con, và mãn kinh sau 55 tuổi.
Sử dụng hormone ngoại sinh: Việc sử dụng estrogen và progesterone trong điều trị hoặc bổ sung nội tiết-phổ biến nhất là thuốc tránh thai ở phụ nữ tiền mãn kinh và liệu pháp hormone thay thế ở phụ nữ sau mãn kinh-có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Các yếu tố khác: Tiếp xúc với bức xạ ion hóa, ô nhiễm môi trường, béo phì, và uống rượu quá mức cũng được xem là các yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú.

Đặc điểm sinh học phân tử và phân nhóm điều trị

Vai trò của thụ thể nội tiết (ER, PR) và HER2

Thụ thể estrogen (ER), progesteron (PR) và thụ thể tăng trưởng biểu bì 2 ở người (HER2) là ba dấu ấn sinh học quan trọng nhất trong ung thư vú, đóng vai trò quyết định trong phân loại, tiên lượng và lựa chọn phác đồ điều trị [7], [8].

Thụ thể nội tiết (Estrogen Receptor/Progesterone Receptor-ER/PR)

Là các protein nằm trong hoặc trên màng tế bào có khả năng gắn với hormone estrogen hoặc progesteron, từ đó thúc đẩy sự tăng sinh của tế bào vú. Nếu các tế bào ung thư vú có thụ thể estrogen, chúng được gọi là ER dương tính (ER+), nếu không có, được gọi là ER âm tính (ER-). Tương tự, nếu các tế bào ung thư vú có thụ thể progesteron, chúng được gọi là PR dương tính (PR+), nếu không có, được gọi là PR âm tính (PR-). Các tế bào ung thư vú có thụ thể nội tiết (ER và/hoặc PR) trên bề mặt đáp ứng với tín hiệu hormone, dẫn đến sự tăng sinh của tế bào ung thư. Tuy nhiên, các khối u dương tính với ER và/hoặc PR thường phát triển chậm hơn, tiên lượng tốt hơn và đáp ứng tốt với điều trị nội tiết (như tamoxifen, letrozole, anastrozole). Hàm lượng ER và PR trong mô ung thư càng cao thì khả năng đáp ứng với liệu pháp nội tiết càng lớn. Theo thống kê, khoảng 70-80% bệnh nhân ung thư vú có biểu hiện thụ thể nội tiết dương tính, và đây là nhóm bệnh nhân có chỉ định điều trị nội tiết như một phương pháp điều trị chính yếu nhằm kiểm soát bệnh và cải thiện tiên lượng [3], [9], [10].

Thụ thể HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2)

HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) là thụ thể của yếu tố phát triển biểu bì, có mặt trên các tế bào biểu mô vú khỏe mạnh và các mô khác với nồng độ thấp, đóng vai trò kích hoạt các tín hiệu tăng sinh và biệt hóa tế bào. Ở bệnh nhân ung thư vú, sự khuếch đại gen HER2 dẫn đến biểu hiện quá mức protein HER2 trên bề mặt tế bào, khiến tế bào ung thư phát triển và phân chia nhanh hơn bình thường. Nếu các tế bào ung thư vú có lượng thụ thể HER2 trên bề mặt nhiều hơn bình thường, chúng được gọi là HER2 dương tính (HER2+), nếu có lượng HER2 bình thường, được gọi là HER2 âm tính (HER2-). Các khối u vú HER2 dương tính chiếm khoảng 15-25% tổng số trường hợp ung thư vú, có xu hướng phát triển và lan rộng nhanh hơn so với ung thư vú HER2 âm tính, nhưng lại đáp ứng tốt với các thuốc điều trị đích kháng HER2 như trastuzumab, pertuzumab hoặc lapatinib [8], [11].

Phân nhóm điều trị

Dựa trên tình trạng biểu hiện của thụ thể nội tiết (ER, PR) và thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô người 2 (HER2), ung thư vú được chia thành bốn nhóm phân tử chính. Phân loại này phản ánh đặc điểm sinh học, tiên lượng và định hướng điều trị cho từng nhóm bệnh nhân.

Theo Hội nghị đồng thuận quốc tế St. Gallen (2015), phân nhóm phân tử của ung thư vú bao gồm [6]:

Bảng 1. Các thể phân tử ung thư vú theo Hội nghị đồng thuận St. Gallen 2015

Thể bệnh học		Đặc điểm phân định
Lòng ống A		ER (+) HER2 (-) Ki-67 thấp* PR cao** Xét nghiệm phân tử (nếu có): nguy cơ thấp
Lòng ống B	HER2 (-)	ER (+) HER2 (-) Ki-67 cao hoặc PR thấp Xét nghiệm phân tử (nếu có): nguy cơ cao
Lòng ống B	HER2 (+)	ER (+) HER2 (+) Ki-67 bất kỳ PR bất kỳ
HER2 dương tính (không lòng ống)		HER2 (+) ER (-) và PR (-)
Bộ ba âm tính (thể ống-ductal***)		ER, PR, HER2 (-)

Lưu ý:

* Điểm của Ki67 tùy thuộc giá trị của từng phòng xét nghiệm. Ví dụ: nếu một phòng xét nghiệm có trung vị của điểm Ki67 đối với bệnh có thụ thể nội tiết dương tính là 20% thì giá trị từ 30% trở lên được coi là cao, 10% trở xuống là thấp.

** Giá trị cut-off gợi ý là 20%.

*** Bộ ba âm tính cũng bao gồm các thể mô học đặc biệt như ung thư biểu mô thể tủy (điển hình) và ung thư biểu mô dạng tuyến nang (adenoid cystic carcinoma) với nguy cơ thấp bị tái phát di căn xa.

Theo các hướng dẫn hiện hành, liệu pháp nội tiết được áp dụng cho bệnh nhân ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính (ER +/PR +), bao gồm các phân nhóm lòng ống A và lòng ống B [6], [12], [13]. Ngược lại, bệnh nhân bộ ba âm tính hoặc HER2 dương tính nhưng thụ thể nội tiết âm tính không được hưởng lợi từ liệu pháp này.

Liệu pháp điều trị nội tiết trong bệnh ung thư vú ở phụ nữ

Điều trị ung thư vú hiện nay mang tính chất đa mô thức, bao gồm phẫu thuật, xạ trị, điều trị toàn thân (như hóa trị, nội tiết, điều trị đích và miễn dịch) cùng với chăm sóc giảm nhẹ. Việc lựa chọn và phối hợp các phương pháp này phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, đặc điểm sinh học khối u và tình trạng người bệnh. Trước đây, ung thư vú được xem chủ yếu là bệnh lý tại chỗ và tại vùng, do đó phẫu thuật và xạ trị từng là hai phương pháp điều trị chính. Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát và di căn sớm sau điều trị cho thấy những hạn chế của những phương pháp điều trị này mặc dù được phát hiện ở giai đoạn sớm. Từ nhận thức rằng ung thư vú là bệnh lý mang tính toàn thân, điều trị hiện nay nhấn mạnh việc kết hợp các liệu pháp điều trị hệ thống nhằm kiểm soát nguy cơ tái phát và cải thiện tiên lượng. Nhờ những tiến bộ vượt bậc trong sinh học phân tử và hiểu biết sâu hơn về đặc điểm phân tử của khối u, chiến lược điều trị ung thư vú đã thay đổi đáng kể, trở thành ví dụ tiêu biểu của điều trị đa mô thức. Trong đó, liệu pháp nội tiết giữ vai trò đặc biệt quan trọng đối với nhóm bệnh nhân có thụ thể hormone dương tính (ER/PR+), và sẽ được trình bày chi tiết trong phần tiếp theo [6], [14].

Các phương pháp điều trị nội tiết

Liệu pháp nội tiết (hormone therapy) là một trong những chiến lược điều trị chủ đạo đối với khối u vú có biểu hiện thụ thể nội tiết dương tính (ER+ và/hoặc PR+). Khi các tế bào ung thư vú biểu hiện các thụ thể gắn với estrogen hoặc progesterone, chúng có khả năng bị kích thích tăng sinh bởi những hormone này. Liệu pháp nội tiết nhắm vào việc ngăn chặn hormone gắn vào thụ thể hoặc giảm sản xuất hormone hoặc giảm số lượng thụ thể nội tiết của tế bào khối u, từ đó làm chậm sự phát triển hoặc ngăn tái phát khối u. Trong bối cảnh điều trị đa mô thức ung thư vú, liệu pháp nội tiết giữ vai trò then chốt trong giảm nguy cơ tái phát sau phẫu thuật, kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân nằm trong nhóm khối u nhạy cảm với nội tiết tố. Liệu pháp nội tiết có thể sử dụng điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, tân bổ trợ trước phẫu thuật và di căn [3], [15], [16].

Ức chế buồng chứng (Ovarian function suppression-OFS)

Ở phụ nữ chưa mãn kinh, buồng trứng là nguồn sản xuất estrogen chủ yếu, đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của các khối u vú nhạy cảm nội tiết. Do đó, ức chế chức năng buồng trứng là một chiến lược điều trị quan trọng, thường được phối hợp với các thuốc nội tiết như tamoxifen hoặc chất ức chế aromatase, đặc biệt ở phụ nữ trẻ, có nguy cơ tái phát cao hoặc bệnh ở giai đoạn di căn. Có nhiều phương pháp ức chế buồng trứng như cắt buồng trứng, xạ trị buồng trứng, hóa trị và và điều trị bằng thuốc đồng vận GnRH (Gonadotropin releasing hormone agonists-GnRH agonists). Trong đó, nhóm thuốc đồng vận GnRH như goserelin, leuprorelin hay triptorelin được sử dụng rộng rãi nhờ tính chất ức chế đảo ngược, gây “mãn kinh tạm thời” và ít xâm lấn [3], [15-17]. Cơ chế tác dụng của thuốc đồng vận GnRH dựa trên việc kích thích quá mức thụ thể GnRH tại tuyến yên, gây hiện tượng điều hòa xuống (down-regulation), từ đó làm giảm tiết LH/FSH và dẫn đến giảm sản xuất estrogen tại buồng trứng [18]. Hiệu quả của ức chế buồng trứng bằng thuốc đồng vận GnRH đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu lớn, bao gồm SOFT và TEXT, cho thấy việc phối hợp thuốc đồng vận GnRH với tamoxifen hoặc exemestane giúp cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống sót không bệnh và tỷ lệ sóng sót toàn bộ ở bệnh nhân tiền mãn kinh [19].

Thuốc ngăn chặn sản xuất estrogen

Thuốc ức chế aromatase (Aromatase inhibitors – AI)[3], [15], [16], [20]

Thuốc ức chế aromatase là các thuốc ngăn chặn hoạt động của enzym aromatase, loại men chuyển androgen do tuyến thượng thận tiết ra thành estrogen (estrone và estradiol) trong các mô ngoại vi. Nhờ đó, thuốc làm giảm nồng độ estrogen trong cơ thể và hạn chế sự phát triển của khối u vú dương tính với thụ thể hormone và ngăn ngừa tái phát.

Các thuốc AI hiện được sử dụng phổ biến gồm:

Letrozole (Femara): vô hiệu hóa aromatase tạm thời
Anastrozole (Arimidex): vô hiệu hóa aromatase tạm thời
Exemestane (Aromasin): vô hiệu hóa aromatase vĩnh viễn

Thuốc AI chủ yếu được chỉ định cho phụ nữ đã mãn kinh, khi buồng trứng không còn sản xuất estrogen nhưng các mô khác vẫn có thể sinh estrogen nhờ aromatase. Ở phụ nữ chưa mãn kinh, AI có thể được dùng khi kết hợp với các phương pháp ức chế buồng trứng, như phẫu thuật cắt buồng trứng hoặc dùng thuốc đồng vận GnRH, để đảm bảo lượng estrogen từ buồng trứng không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

AI được dùng dạng uống hàng ngày, kết hợp với các liệu pháp nội tiết khác nếu cần, nhằm tối ưu hóa hiệu quả trong điều trị ung thư vú nhạy cảm nội tiết [3], [15], [16], [20].

Thuốc ngăn chặn tác dụng của estrogen [3], [15], [16], [20]

Thuốc điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (Selective estrogen receptor modulator-SERM)

Nhóm thuốc điều biến chọn lọc thụ thể estrogen hoạt động bằng cách gắn cạnh tranh lên thụ thể estrogen, ngăn không cho estrogen liên kết và kích thích sự phát triển của tế bào ung thư vú. Một đặc điểm quan trọng của SERMs là chúng có tác dụng kháng estrogen tại mô vú, nhưng lại có tác dụng tương tự estrogen tại một số mô khác như tử cung và xương. Thuốc được dùng đường uống và đã đóng vai trò then chốt trong điều trị nội tiết suốt nhiều thập kỷ.

Tamoxifen (Nolvadex) là thuốc SERM đầu tiên được nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn muộn vào năm 1971 và nhanh chóng trở thành một bước ngoặt trong điều trị nội tiết, trở thành tiêu chuẩn vàng cho cả phụ nữ đã mãn kinh và chưa mãn kinh, ở cả giai đoạn sớm và giai đoạn di căn.

Trong cùng nhóm SERM còn có Raloxifene và Toremifene. Raloxifene chủ yếu được dùng để điều trị loãng xương và giảm nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao. Toremifene có cơ chế tương tự tamoxifen và được chấp thuận điều trị ung thư vú di căn ở phụ nữ sau mãn kinh, mặc dù hiệu quả thường hạn chế nếu bệnh nhân đã kháng tamoxifen. So với hai thuốc này, tamoxifen vẫn là lựa chọn được sử dụng rộng rãi nhất nhờ bằng chứng lâm sàng mạnh mẽ và hiệu quả đã được khẳng định qua thời gian.

Thuốc phân hủy thụ thể estrogen chọn lọc (Selective Estrogen Receptor Degraders-SERD) [3], [15], [16], [20]

Chất phân hủy thụ thể estrogen chọn lọc là nhóm thuốc nội tiết có cơ chế gắn vào thụ thể estrogen (ER) tương tự như SERMs, nhưng gắn chặt hơn và gây phân hủy thụ thể, từ đó ức chế hoàn toàn tín hiệu estrogen. Khác với SERMs, SERDs có tác dụng kháng estrogen toàn thân và không có hoạt tính đồng vận trên các mô như tử cung. SERD thường được chỉ định cho phụ nữ sau mãn kinh, trong trường hợp bệnh nhân tiền mãn kinh, cần phối hợp thuốc đồng vận GnRH để ức chế chức năng buồng trứng.

Fulvestrant (Faslodex) là SERD được sử dụng rộng rãi nhất. Qua các nghiên cứu, Fulvestrant cho thấy hiệu quả cao đối với các trường hợp ung thư vú đã kháng với các thuốc nội tiết khác như tamoxifen và thuốc ức chế aromatase.

Tổng quan phác đồ điều trị nội tiết (ET) ung thư vú ở phụ nữ có thụ thể nội tiết dương tính

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư vú của Bộ Y tế (BYT) năm 2020 [6]

Bảng 2. Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ung thư vú của Bộ Y tế năm 2020

Chỉ định	Hướng dẫn
Tân bổ trợ
	Đơn trị liệu hoặc phối hợp với thuốc đích^a
Bổ trợ
UTV thể ống tại chỗ
Phụ nữ tiền mãn kinh	Tamoxifen đơn trị liệu (5 năm)
Phụ nữ sau mãn kinh	Tamoxifen đơn trị liệu (5 năm)
Phụ nữ sau mãn kinh	AI đơn trị liệu (5 năm)
UTV xâm nhập
Phụ nữ tiền mãn kinh	Tamoxifen (5-10 năm) ± OFS
	Tamoxifen (5 năm) ± OFS => AI đơn trị liệu (5 năm) (nếu đã mãn kinh)
	AI (5 năm) + OFS
Phụ nữ sau mãn kinh	AI đơn trị liệu (5-10 năm)
	AI đơn trị liệu (2-3 năm) => tamoxifen đơn trị liệu (tới khi đủ 5 năm điều trị nội tiết)
	Tamoxifen đơn trị liệu (2-3 năm) =>AI đơn trị liệu (tiếp tục dùng AI tới khi đủ 5 năm điều trị nội tiết hoặc điều trị AI thêm 5 năm)
	Tamoxifen đơn trị liệu (4,5-6 năm) => AI đơn trị liệu (5 năm) hoặc cân nhắc kéo dài tamoxifen đơn trị liệu cho tới khi đủ 10 năm
	Tamoxifen đơn trị liệu (5-10 năm)
Tái phát/tiến triển/di căn
HER âm tính
Phụ nữ tiền mãn kinh	OFS + ET (± CDK4/6i^b hoặc ức chế mTOR (everolimus) hoặc tamoxifen)
Phụ nữ sau mãn kinh	AI+ CDK 4/6i
	Fulvestrant + CDK 4/6i
	Fulvestrant + thuốc ức chế PI3K (alpelisib) nếu đột biến PIK3CA
	Fulvestrant đơn trị liệu
	AI đơn trị liệu
	Tamoxifen đơn trị liệu
	Exemestane + everolimus
	Fulvestrant + everolimus
	Fulvestrant + anastrozole
	Tamoxifen + everolimus
HER 2 dương tính
	ET đơn trị liệu
	ET (AI/fulvestrant/tamoxifen) + thuốc kháng HER2^c

Lưu ý:

a: chỉ dành cho một số ít trường hợp không thể hóa trị tân bổ trợ, thể lòng ống nguy cơ thấp.

b: thuốc ức chế CDK4/6 (ribociclib).

c: có thể áp dụng phác đồ điều trị UTV có thụ thể nội tiết dương tính, thụ thể HER 2 âm tính ở bệnh nhân HER2 dương tính nhưng không có điều kiện hoặc chống chỉ định sử dụng các thuốc kháng HER2.

Hướng dẫn thực hành lâm sàng chẩn đoán, điều trị và theo dõi của Hội Ung thư lâm sàng Châu Âu (ESMO) [12]

Bảng 3. Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn đoán, điều trị và theo dõi của Hội Ung thư lâm sàng Châu Âu

Chỉ định	Hướng dẫn
Bổ trợ
HER2 âm tính
Tiền mãn kinh	Lòng ống A (giai đoạn I): Tamoxifen đơn trị liệu
Tiền mãn kinh	Lòng ống A (giai đoạn II-III) hoặc lòng ống B (giai đoạn I-III): OFS-Tamoxifen hoặc OFS-AI
Sau mãn kinh	Tamoxifen đơn trị liệu => AI đơn trị liệu
	AI đơn trị liệu => Tamoxifen đơn trị liệu
	AI đơn trị liệu
	Tamoxifen đơn trị liệu^a
HER2 dương tính
Giai đoạn cT1 cN0	Giai đoạn ≥pT2 pN0: bổ trợ 6-8 chu kỳ hóa chất-trastuzumab, tiếp tục điều trị trastuzumab tới đủ 1 năm và ET bổ trợ
Giai đoạn cT1 cN0	Giai đoạn pN+: bổ trợ 6-8 chu kỳ hoá chất-HP (trastuzumab-pertuzumab), tiếp tục điều trị trastuzumab tới đủ 1 năm và ET bổ trợ
Giai đoạn ≥cT2 hoặc cN+	Tân bổ trợ 6-8 chu kỳ hóa trị-HP Sau phẫu thuật, nếu đạt pCR (đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học): - Giai đoạn cN0 ở thời điểm chẩn đoán: Tiếp tục điều trị trastuzumab cho đủ 1 năm và ET bổ trợ - Giai đoạn cN+ hoặc pN+ tại thời điểm chẩn đoán: Tiếp tục điều trị HP cho đủ 1 năm và ET bổ trợ Sau phẫu thuật, nếu vẫn còn tổn thương xâm lấn: 14 chu kỳ T-DM1 (trastuzumab emtansine) và ET bổ trợ
Tái phát/tiến triển/di căn
HER 2 âm tính
Điều trị bước 1^b	CDK4/6i + ET
	ET đơn trị [BN có bệnh mắc kèm và chỉ số toàn trạng (PS) không phù hợp]
	Phụ nữ tiền mãn kinh và đang mãn kinh phải sử dụng OFS ngoài tất cả các liệu pháp nội tiết
Điều trị bước 2	Alpelisib + fulvestrant: đột biến PIK3CA (tại exon 7, 9 hoặc 20), đã từng điều trị AI ± CDK4/6i và HbA1c phù hợp
Điều trị bước 2	Everolimus^b- exemestane/tamoxifen/fulvestrant
Điều trị sau bước 2	Có thể tiếp tục dùng một liệu pháp nội tiết khác chưa được sử dụng trước đó nếu khối u vẫn còn nhạy cảm với nội tiết
HER 2 dương tính
Điều trị bước 1	Không có chống chỉ định với hóa trị: docetaxel (hoặc paclitaxel)+trastuzumab-pertuzumab trong ít nhất 6 chu kỳ, sau đó tiếp tục duy trì bằng trastuzumab-pertuzumab+ET cho đến khi bệnh tiến triển
	Chống chỉ định với hóa trị liệu: ET+trastuzumab (±pertuzumab)
	ET đơn trị liệu không được khuyến cáo thường xuyên trừ khi bệnh nhân có bệnh mắc kèm (bệnh tim mạch)

Lưu ý:

A: có thể được sử dụng cho khối u nguy cơ thấp hơn hoặc nếu không dung nạp với phác đồ AI đơn trị liệu.

b: nếu dùng everolimus, phải sử dụng biện pháp dự phòng viêm niêm mạc miệng.

Ưu tiên hóa trị liệu nếu bệnh nhân xảy ra suy nội tạng.

Nên áp dụng ít nhất 2 liệu pháp nội tiết trước khi chuyển sang hóa trị liệu.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư vú của Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) [13]

Bảng 4 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư vú của Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ

Chỉ định	Hướng dẫn
Bổ trợ
Phụ nữ tiền mãn kinh	Tamoxifen (5 năm) ± OFS. Cân nhắc bổ trợ abemaciclib (2 năm) nếu bệnh nhân đủ điều kiện^a => Sau mãn kinh: AI^bđơn trị (5 năm) hoặc cân nhắc tamoxifen đơn trị thêm 5 năm => Tiền mãn kinh: Không điều trị nội tiết nữa hoặc hoặc cân nhắc tamoxifen đơn trị thêm 5 năm
Phụ nữ tiền mãn kinh	AI^b(5 năm) ± OFS. Cân nhắc bổ trợ abemaciclib/ribociclib^a,cnếu bệnh nhân đủ điều kiện => Cân nhắc AI^b đơn trị thêm 3-5 năm
Phụ nữ sau mãn kinh	AI^b đơn trị (5 năm). Cân nhắc bổ trợ abemaciclib/ribociclib^a,c nếu bệnh nhân đủ điều kiện => Cân nhắc AI^b đơn trị thêm 3-5 năm
	AI đơn trị (2-3 năm). Cân nhắc bổ trợ abemaciclib/ ribociclib^a,c nếu bệnh nhân đủ điều kiện => Tamoxifen đơn trị để hoàn thành 5 năm điều trị nội tiết
	Tamoxifen đơn trị (2-3 năm) => AI^bđơn trị để hoàn thành 5 năm điều trị nội tiết hoặc lên đến 5 năm điều trị AI^bđơn trị
	Tamoxifen (4,5-6 năm) đơn trị => AI^b đơn trị (5 năm) hoặc tamoxifen đơn trị thêm 5 năm
	Bệnh nhân chống chỉ định AI, từ chối AI hoặc không dung nạp AI => Tamoxifen đơn trị (5 năm) hoặc cân nhắc tamoxifen đơn trị lên tới 10 năm
Tái phát/tiến triển/di căn
HER 2 âm tính (đã cắt bỏ/ức chế buồng trứng)
Điều trị bước 1	AI+CDK4/6i (ribociclib/abemaciclib/palbociclib)
	Nếu tiến triển khi đang điều điều trị nội tiết bổ trợ hoặc trong vòng 12 tháng sau khi hoàn thành điều trị nội tiết bổ trợ: Fulvestrant+CDK4/6i (ribociclib/abemaciclib/palbociclib)
	Nếu đột biến gen PIK3CA và tiến triển khi đang điều trị hoặc trong vòng 12 tháng hoàn thành liệu pháp nội tiết: fulvestrant + inavolisib + palbociclib
	Nếu đột biến ESR1 sau thời gian điều trị với AI ± CDK4/6i (trong điều trị bổ trợ hoặc di căn): Elacestrant đơn trị liệu hoặc imlunestrant^dđơn trị liệu
	Một số phác đồ khác có thể cân nhắc: fulvestrant + AI (anastrozole, letrozole) Fulvestrant đơn trị liệu Tamoxifen đơn trị liệu AI đơn trị liệu (anastrozole, letrozole, exemestane)
Điều trị bước 2 và/hoặc điều trị bước sau	Fulvestrant + CKD4/6i (ribociclib/abemaciclib/palbociclib), nếu CKD4/6i chưa được sử dụng
	Everolimus + ET (exemestane, fulvestrant, tamoxifen)
	Nếu đột biến PIK3CA hoặc AKT1 hoặc PTEN: fulvestrant + capivasertib
	Nếu đột biến gen PIK3CA: fulvestrant + alpelisib
	Nếu đột biến ESR1 sau thời gian điều trị với AI ± CDK4/6i (trong điều trị bổ trợ hoặc di căn): Elacestrant đơn trị liệu hoặc imlunestrant^dđơn trị liệu
	Một số phác đồ khác có thể cân nhắc: fulvestrant + AI (anastrozole, letrozole) Fulvestrant đơn trị liệu Tamoxifen đơn trị liệu AI đơn trị liệu (anastrozole, letrozole, exemestane)
HER 2 dương tính (đã cắt bỏ/ức chế buồng trứng)
	Phác đồ duy trì ET + HP (trastuzumab-pertuzumab) sau khi ngừng hóa trị trong phác đồ HP + hóa trị liệu
	AI ± trastuzumab
	AI ± lapatinib + trastuzumab
	AI ± lapatinib
	Fulvestrant ± trastuzumab
	Tamoxifen ± trastuzumab
	Abemaciclib + Fulvestrant + trastuzumab

Lưu ý:

a: có thể xem xét dùng abemaciclib bổ trợ trong 2 năm phối hợp điều trị nội tiết cho nhóm nguy cơ cao, gồm ≥4 hạch dương tính (xác định trước hoặc tại thời điểm phẫu thuật), hoặc 1-3 hạch dương tính kèm một trong các yếu tố sau: khối u có mô học độ 3 hoặc kích thước u ≥5 cm (trên hình ảnh trước và/hoặc tại thời điểm phẫu thuật). Cần đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE) khi kết hợp abemaciclib với tamoxifen. Các thuốc CKD4/6i bổ trợ chủ yếu được nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao đã nhận hóa trị bổ trợ hoặc tân bổ trợ.

b: thời gian điều trị AI tối ưu trong liệu pháp bổ trợ vẫn chưa được xác định rõ ràng. bệnh nhân có di căn hạch bạch huyết có thể được hưởng lợi từ việc kéo dài thời gian điều trị AI (7,5-10 năm).

c: có thể xem xét điều trị ribociclib trong 3 năm, phối hợp AI với nhóm bệnh nhân có bất kỳ mức độ di căn hạch nào, trừ di căn hạch vi thể, và kèm theo:

Kích thước u >5 cm, hoặc
Kích thước u 2-5 cm kèm một trong các yếu tố sau: khối u có mô học độ 2 (kèm nguy cơ gen cao hoặc Ki-67 ≥20%) hoặc mô học độ 3.

Các thuốc CDK4/6i bổ trợ chủ yếu được nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao đã nhận hóa trị bổ trợ hoặc tân bổ trợ.

d: phác đồ này chưa được FDA chấp thuận nhưng đã được chứng minh hiệu quả trong thử nghiệm EMBER-3 giai đoạn ba ở những bệnh nhân tiến triển sau thời gian điều trị với AI ± CDK4/6i (trong điều trị bổ trợ hoặc di căn).

Nhìn chung, cả ba hướng dẫn của BYT, ESMO và NCCN đều thống nhất rằng liệu pháp nội tiết là trụ cột trong điều trị ung thư vú HR+, với lựa chọn chủ yếu dựa trên tình trạng mãn kinh và giai đoạn bệnh. Cả ba hướng dẫn đều đồng thuận sử dụng AI làm lựa chọn tiêu chuẩn cho phụ nữ sau mãn kinh, OFS cho bệnh nhân tiền mãn kinh nguy cơ cao, ưu tiên kết hợp CDK4/6i ở giai đoạn di căn, và xem xét việc sử dụng các thuốc nhắm trúng đích dựa trên đặc điểm đột biến gen như PIK3CA hay ESR1.

Tuy nhiên, cách tiếp cận điều trị nội tiết của từng hướng dẫn có sự khác biệt rõ rệt. BYT 2020 tập trung vào các phác đồ cơ bản gồm tamoxifen, AI và OFS, chỉ đề cập hạn chế đến một số liệu pháp nhắm trúng đích như CDK4/6i hoặc mTOR/PI3K inhibitors, phù hợp với điều kiện thực tế tại Việt Nam. Ngược lại, ESMO và NCCN dựa trên bằng chứng mới nhất, bao quát đầy đủ các liệu pháp nội tiết thế hệ mới, nhấn mạnh mạnh mẽ vai trò CDK4/6i từ bước 1, và cá thể hóa điều trị nội tiết theo đột biến gen. Trong đó, NCCN nổi bật với độ chi tiết cao nhất, cập nhật nhiều thuốc mới (inavolisib, capivasertib, elacestrant, imlunestrant) và đưa ra tiêu chí rõ ràng cho nhóm nguy cơ cao để sử dụng abemaciclib hoặc ribociclib bổ trợ. ESMO nhấn mạnh nên ưu tiên ít nhất hai liệu pháp nội tiết trước khi chuyển sang hóa trị.

Biên soạn: DS. Nguyễn Thị Thúy Hồng - Đơn vị Dược lâm sàng & Thông tin thuốc.

Bài viết hữu ích?

Nguồn tham khảo

International Agency for Research on Cancer (2024), World - Fact Sheet, International Agency for Research on Cancer, Lyon, France.
World Health Organization (WHO) (2025), Breast cancer, Retrieved, 2025, from https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/breast-cancer.
Bệnh viện K (2023), Liệu pháp nội tiết mới trong điều trị ung thư vú, Retrieved, 2025, from https://benhvienk.vn/lieu-phap-noi-tiet-moi-trong-dieu-tri-ung-thu-vu-nd91156.html.
National Cancer Institute (2025), Breast cancer: Definition of breast cancer, Retrieved, 2025, from https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/breast-cancer
International Agency for Research on Cancer (2024), Viet Nam - Fact Sheet, International Agency for Research on Cancer, Lyon, France.
Bộ Y Tế (2020), Số 3128/QĐ-BYT: Quyết định về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư vú”, Bộ Y tế, Hà Nội.
Gopal Menon, Fadi M. Alkabban, Troy Ferguson (2024), Breast Cancer, Retrieved, 2025, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482286/.
Poonam Vohra MD, Benjamin Buelow MD, Yunn-Yi Chen MD (2016), "Estrogen receptor, progesterone receptor, and human epidermal growth factor receptor 2 expression in breast cancer FNA cell blocks and paired histologic specimens: A large retrospective study", 124(11), pp. 828-835.
Badowska-Kozakiewicz A. M., Patera J., Sobol M., Przybylski J. (2015), "The role of oestrogen and progesterone receptors in breast cancer - immunohistochemical evaluation of oestrogen and progesterone receptor expression in invasive breast cancer in women", Contemp Oncol (Pozn), 19(3), pp. 220-5.
Dou H., Li F., Wang Y., Chen X., et al. (2024), "Estrogen receptor-negative/progesterone receptor-positive breast cancer has distinct characteristics and pathologic complete response rate after neoadjuvant chemotherapy", Diagnostic Pathology, 19(1), pp. 5.
American Cancer Society (2025), Breast Cancer HER2 Status, Retrieved, 2025, from https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/breast-cancer-her2-status.html.
(ESMO) E. S. f. M. O. (2024), Breast Cancer – ESMO Clinical Practice Guidelines, European Society for Medical Oncology, Lugano, Switzerland.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (2025), NCCN Guidelines Version 5.2025: Breast Cancer, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Plymouth Meeting, PA, USA.
Weigel M. T., Dowsett M. (2010), "Current and emerging biomarkers in breast cancer: prognosis and prediction", Endocr Relat Cancer, 17(4), pp. R245-62.
American Cancer Society (2025), Hormone Therapy for Breast Cancer, Retrieved, from https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/treatment/hormone-therapy-for-breast-cancer.html.
Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội (2025), Liệu pháp nội tiết trong điều trị ung thư vú, Retrieved, 2025, from https://benhvienungbuouhanoi.vn/lieu-phap-noi-tiet-trong-ung-thu-vu.
National Cancer Institute (2022), Hormone Therapy for Breast Cancer, Retrieved, 2025, from https://www.cancer.gov/types/breast/breast‑hormone‑therapy‑fact‑sheet.
Robertson J. F., Blamey R. W. (2003), "The use of gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) agonists in early and advanced breast cancer in pre- and perimenopausal women", Eur J Cancer, 39(7), pp. 861-9.
Francis P. A., Pagani O., Fleming G. F., Walley B. A., et al. (2018), "Tailoring Adjuvant Endocrine Therapy for Premenopausal Breast Cancer", N Engl J Med, 379(2), pp. 122-137.
National Cancer Institute (2024), Breast Cancer Treatment (PDQ®), Retrieved, 2025, from https://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-treatment-pdq.