Nghiên cứu tính an toàn và phù hợp trong kê đơn thuốc PPIs tại BVDK Phương Đông

Đặt vấn đề

Thuốc ức chế bơm proton (PPIs) có hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng gây ra do tăng tiết acid dịch vị. Trong những năm 1970 và 1980, các thuốc đối kháng thụ thể H2, như ranitindin đã ra đời, tiếp đó là các thuốc ức chế bơm proton (PPIs) có hiệu quả cao hơn trong giảm tiết acid dịch vị. Hiện PPIs đã thay thế phần lớn các thuốc đối kháng thụ thể H2 trên lâm sàng, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho nhiều bệnh nhân. Lợi ích này là nguyên nhân khiến PPIs được dùng rộng rãi hơn trong chăm sóc sức khỏe ban đầu so với các nhóm thuốc khác trong điều trị các bệnh lý liên quan đến tăng tiết acid dịch vị [1].

Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPIs) là một trong những thuốc tiêu hoá được sử dụng nhiều nhất trên thế giới. Theo thống kê, tại Hoa Kỳ có hơn 90 triệu đơn thuốc chứa PPIs được kê trong năm 2019.  Một tổng quan hệ thống trên 23 quốc gia từ năm 1988 đến năm 2023 đã chỉ ra gần 25% dân số trưởng thành trên thế giới sử dụng PPIs [2].Các nghiên cứu quan sát cũng chỉ ra rằng tỷ lệ sử dụng PPIs ngày càng tăng theo thời gian. Tuy nhiên, theo Anna Barraquer Comes, Pedro Roy Millan và cộng sự cũng như nhiều nghiên cứu khác trên thế giới đã chỉ ra khoảng 20% thuốc PPIs kê đơn chưa phù hợp [3]. Ở Việt Nam, các nghiên cứu tại Đại học Y dược Cần Thơ; Trung tâm Y tế huyện Cù Lao Dung, Sóc Trăng và Trung tâm Y tế huyện Chợ Gạo cũng cho kết quả tương tự [4-6].

Tại Bệnh viện đa khoa Phương Đông, mặc dù việc sử dụng các thuốc PPIs là khá phổ biến nhưng chưa có nghiên cứu nào khảo sát về tính phù hợp và an toàn của thuốc PPIs trên bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc không hợp lý sẽ làm giảm hiệu quả điều trị, tăng nguy cơ gặp biến cố bất lợi và phát sinh thêm chi phí y tế không cần thiết. Vì vậy, nhóm nghiên cứu thực hiện để tài: “Nghiên cứu tính phù hợp và an toàn trong kê đơn thuốc ức chế bơm proton ở bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Phương Đông năm 2024” với hai mục tiêu chính như sau:

• Mục tiêu 1: Đặc điểm tuổi, giới tính của quần thể mẫu bệnh nhân và tỉ lệ các thuốc PPIs được kê đơn.
• Mục tiêu 2: Phân tích tính an toàn và phù hợp của nhóm thuốc PPIs trên bệnh nhân ngoại trú điều trị dịch vụ tại Bệnh viện đa khoa Phương Đông

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Đơn thuốc ngoại trú có PPIs của bệnh nhân đến khám và điều trị dịch vụ tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Phương Đông được kê đơn trong khoảng thời gian từ 01/01/2024-30/06/2024.

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Đơn thuốc ngoại trú có PPIs của bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa Phương Đông được kê PPIs từ 01/01/2024-30/06/2024.

Tiêu chuẩn loại trừ: Đơn thuốc ngoại trú có PPIs của bệnh nhân không đủ thông tin hành chính (họ tên, tuổi, giới tính).

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên

Cỡ mẫu: Công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó: n là cỡ mẫu, α là xác xuất sai sót loại 1, chọn α=0.05, : trị số của phân phối chuẩn (ở mức tin cậy là 95%=1,96), d: sai số cho phép là 4% (d=0,04), p là tỷ lệ sử dụng thuốc PPIs phù hợp. Để lấy được cỡ mẫu lớn nhất, chọn p=0,5. Để tránh mất mẫu nên cộng thêm 10%, tức tổng số mẫu cần lấy là: 660 đơn thuốc có kê PPIs.

Quy trình nghiên cứu

• Bước 1: Xây dựng “Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc” dựa trên các tài liệu tham khảo của Bộ Y tế, Dược thư; Micromedex; Drugs.com...
• Bước 2: Trích xuất dữ liệu các thuốc PPIs được kê đơn ngoại trú ở Bệnh viện đa khoa Phương Đông từ 01/01/2024-30/06/2024. Áp dụng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ => Quần thể mẫu và ghi chép thông tin vào Phiếu thu thập dữ liệu.
• Bước 3: Đánh giá tính an toàn và hợp lý của PPIs trong đơn dựa trên bộ tiêu chí đã xây dựng.

Quy ước tính hợp lý

• Hợp lý khi thỏa mãn điều kiện: đúng chỉ định, liều dùng, thời điểm dùng thuốc, đúng khoảng thời gian sử dụng theo tờ HDSD, Dược thư Quốc gia Việt Nam hoặc phác đồ điều trị của Bộ Y Tế
• Không hợp lý: không thỏa mãn 1 trong các điều kiện trên

Quy ước tính an toàn

• Quy ước tính an toàn:  An toàn khi thỏa mãn điều kiện: Không xảy ra tương tác thuốc nghiêm trọng hoặc chống chỉ định (drugs.com, micromedex, tuongtacthuoc.ehealth), không chống chỉ định (Tờ TTSP, Dược thư quốc gia). Chỉ xét tương tác với các thuốc có trong Nhà thuốc Bệnh viện đa khoa Phương Đông.
• Không an toàn: Không thỏa mãn 1 trong các điều kiện trên.

Chỉ tiêu nghiên cứu

Mục tiêu 1: Đặc điểm tuổi, giới tính của quần thể mẫu bệnh nhân và tỉ lệ các thuốc PPIs được kê đơn.

• Tỷ lệ phân bố: Tuổi, giới tính của quần thể mẫu bệnh nhân.
• Phân loại tỷ lệ các thuốc PPIs được chỉ định trong đơn: esomeprazole, omeprazole, rabeprazole, pantoprazole.

Mục tiêu 2: Phân tích tính an toàn và phù hợp của kê đơn nhóm thuốc PPIs trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Phương Đông

• Tỷ lệ kê đơn thuốc an toàn theo các chỉ tiêu: tương tác thuốc, chống chỉ định.
• Tỷ lệ kê đơn thuốc phù hợp theo các chỉ tiêu: chỉ định, liều dùng, thời điểm dùng, độ dài đợt điều trị.
• Đánh giá được tính phù hợp PPIs trong đơn theo các chỉ tiêu: Chỉ định; Liều dùng; Thời điểm dùng; Thời gian dùng.

Xử lý số liệu

Số liệu được thu thập, quản lý và phân tích bằng phần mềm Excel.

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành chỉ nhằm mục đích nghiên cứu khoa học và được sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Phương Đông. Mọi thông tin cá nhân của bệnh nhân được bảo mật và mã hoá.

Kết quả nghiên cứu

Đặc điểm tuổi, giới tính của quần thể mẫu bệnh nhân và tỉ lệ các thuốc PPIs được kê đơn.

Đặc điểm tuổi, giới tính của quần thể mẫu bệnh nhân

Đặc điểm tuổi, giới tính của quần thể mẫu bệnh nhân được trình bày ở Bảng 1.

Bảng 1. Đặc điểm quần thể mẫu bệnh nhân

      Nhận xét: Có 660 đơn có kê PPIs được khảo sát. Nhóm tuổi trên 60 tuổi được chỉ định PPIs chiếm 13%, nhóm tuổi từ 18-59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 81,1% và thấp nhất là nhóm dưới 18 tuổi với 5,9%. Tỷ lệ nam và nữ gần như tương đương nhau với lần lượt là 50,6% và 49,4%.

Đặc điểm tỷ lệ các thuốc PPIs được kê đơn,

Đặc điểm tỷ lệ các thuốc PPIs được kê đơn được trình bày tại Bảng 2 và Hình 1.

Bảng 2. Tỷ lệ các thuốc PPIs được chỉ định

Hình 1. Biểu đồ tỷ lệ các PPIs được chỉ định

Nhận xét: Esomeprazole chiếm tỷ lệ cao nhất 65,6%, Pantoprazol chiếm tỷ lệ sử dụng khá cao là 27,1%, Rabeprazole được sử dụng ít hơn với tỷ lệ 5,9%, Omeprazole có tần số và tỷ lệ sử dụng thấp nhất trong các PPIs; chỉ đạt 1,4%.

Phân tích tính an toàn và phù hợp của kê đơn nhóm thuốc PPIs trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Phương Đông.

Phân tích tính an toàn của kê đơn nhóm thuốc PPIs trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Phương Đông.

• Tỷ lệ kê đơn thuốc an toàn theo các chỉ tiêu: tương tác thuốc, chống chỉ định được trình bày tại Bảng 3.

Bảng 3. Tỷ lệ số đơn thuốc kê PPIs chưa an toàn

Nhận xét: Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng PPIs an toàn là 100%, theo số liệu khảo sát 660 đơn thuốc ngoại trú có kê PPIs không thấy có tương tác bất lợi hay thuốc chống chỉ định.

Phân tích tính phù hợp của kê đơn nhóm thuốc PPIs trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Phương Đông.

• Tỷ lệ kê đơn thuốc phù hợp theo các chỉ tiêu: chỉ định, liều dùng, thời điểm dùng, độ dài đợt điều trị được trình bày tại Bảng 4.

Bảng 4. Tỷ lệ sử dụng thuốc PPIs phù hợp

• Tỷ lệ kê đơn thuốc phù hợp theo các chỉ tiêu: chỉ định, liều dùng, thời điểm dùng, độ dài đợt điều trị được trình bày tại Bảng 5.

Bảng 5. Tỷ lệ sử dụng thuốc PPIs không phù hợp

Nhận xét: Tỷ lệ đơn thuốc được chỉ định phù hợp là 89,2% và không phù hợp là 10,8% (chỉ định PPIs cho viêm dạ dày) . Về liều dùng, có 95,3% phù hợp và 4,7% không phù hợp (trong đó 3,9 % đơn thuốc kê quá liều và 0,8% đơn thuốc kê thiếu liều). Thời điểm sử dụng PPIs phù hợp là 91,7% và 8,3% không phù hợp (trong đó 7,8% đơn thuốc được kê sau ăn và 0,5% đơn thuốc PPIs được kê vào buổi trưa). Thời gian dùng PPIs phù hợp là 83,8% và không phù hợp là 16,2% (không đủ thời gian dùng so với khuyến cáo). Tổng thể, tỷ lệ sử dụng PPIs phù hợp là 77,7% và 22,3% không phù hợp.

• Tỷ lệ kê đơn thuốc PPIs được kê phù hợp với chỉ định được trình bày tại Bảng 6 và Hình 2.

Bảng 6. Tỷ lệ số đơn thuốc kê PPIs theo chỉ định phù hợp

Hình 2. Tỷ lệ phần trăm các chỉ định của PPIs

Nhận xét: Tỷ lệ đơn PPIs  kê với chỉ định điều trị bệnh trào ngược dạ dày – thực quản GERD chiếm phần trăm cao nhất với 34,5%. PPIs được dùng trong kết hợp với liệu trình kháng sinh thích hợp để diệt Helicobacter pylori ở những bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng và chỉ định trong viêm thực quản do trào ngược chiếm tỷ lệ tương đương nhau, đều khá cao ở mức 27,3%. Trong phòng và điều trị loét dạ dày - tá tràng do dùng thuốc chống viêm không steroid, PPIs cũng được chỉ định vởi tỷ lệ 15,6%. PPIs chỉ định cho loét dạ dày - tá tràng, H. pylori (-) và không do thuốc NSAIDs chiểm tỷ lê nhỏ 3,5%. Chỉ định PPIs không phù hợp còn chiếm tỷ lệ khá cao 10,8%. Trong các đơn khảo sát, không thấy có PPIs được chỉ định trong hội chứng Zollinger – Ellison và khó tiêu do tăng tiết acid.

Bàn luận

Đặc điểm tuổi, giới tính của quần thể mẫu bệnh nhân và tỉ lệ các thuốc PPIs được kê đơn.

 Bệnh nhân ở độ tuổi lao động 18-59 chiếm tỷ lệ cao nhất (81,1%), thấp nhất là nhóm dưới 18 tuổi (5,9%), tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trúc và cộng sự tại bệnh viện Y Dược Cần Thơ là 63,58% và 3,58% [4]; tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hồng Ngọc và cộng sự tại bệnh viện Quân Y 120 là 62,16% và 0,53% lần lượt cho 2 nhóm tuổi trên [7]. Sự tương đồng này phù hợp với thực trạng bệnh lý ở bệnh viện với đối tượng bệnh nhân đang dần trẻ hóa. Tỷ lệ ở nam giới (50,6%) và nữ giới (49,4%) không có sự chênh lệch nhiều.

Hoạt chất được sử dụng phổ biến nhất là Esomeprazol (65,6%), khá tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trúc và cộng sự tại bệnh viện Y Dược Cần Thơ Esomeprazole chiếm 46,92%[4]. Tuy nhiên, tỷ lệ này không tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hồng Ngọc và cộng sự khi chỉ định Esomeprazole chỉ chiếm 17,08%[7]; tiếp theo là lần lượt các hoạt chất Pantoprazole (27,1%); Rabeprazole (5,9%); Omeprazole (1,4%). So với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam thì tỷ lệ Omeprazole được sử dụng ở bệnh viện Đa khoa Phương Đông là khá thấp. Có sự sai khác này có thể liên quan đến chi phí điều trị, điều kiện kinh tế từng vùng miền và danh mục thuốc của bệnh viện. Các yếu tố khác như mô hình bệnh tật và các bệnh kèm theo cũng có thể góp phần làm cho các nghiên cứu có kết quả khác nhau trong việc lựa chọn thuốc PPIs cho từng bệnh nhân.

Phân tích tính an toàn và phù hợp của kê đơn nhóm thuốc PPIs trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Phương Đông

 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận trên 660 bệnh nhân có 589 bệnh nhân được chỉ định PPIs hợp lý, chiếm tỷ lệ 89,2%. Trong đó, liều dùng hợp lý chiếm đến 95,3%, thời điểm dùng hợp lý chiếm 91,7%; thời gian dùng hợp lý chiếm 83,8%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trúc và cộng sự với tỷ lệ sử dùng thuốc hợp lý, liều dùng hợp lý, thời điểm dùng hợp lý, thời gian dùng hơp lý đều chiếm tỷ lệ cao (96,15%; 91,15%; 100%; 91,35%) [4]. Mặc dù trong nghiên cứu lần này, việc kê đơn an toàn chiếm tỷ lệ cao nhưng vẫn còn những sai sót trong đơn thuốc; trong đó chỉ định không phù hợp chiếm 10,8% khi PPIs được kê cho viêm dạ dày; đơn kê quá liều chiếm 3,9% (kê liều esomeprazole 80mg/ngày trong khởi đầu điều trị) nhưng thời gian dùng lại ngắn ngày hơn so với khuyến cáo (22,3%). Vấn đề này xảy ra khi chỉ định PPIs cho bệnh trào ngực dạ dày-thực quản, loét dạ dày-tá tràng, viêm thực quản do trào ngược do thời gian điều trị phải kéo dài 4 tuần-8 tuần. Về thời điểm dùng, còn tồn tại 1 số đơn kê sau ăn (7,8%) và kê uống vào buổi trưa (0,5%). Để tối ưu việc hấp thu, các thuốc PPIs với liều dùng 1 lần trên ngày được khuyến cáo sử dụng vào trước bữa ăn sáng 30 phút - 1 giờ; với liều dùng 2 lần trên ngày được khuyến cáo sử dụng trước bữa ăn sáng, tối 30 phút - 1 giờ. Mặc khác, việc sử dụng PPIs không đủ liều theo khuyến cáo sẽ làm giảm hiệu quả điều trị dẫn tới việc kéo dài thời gian điều trị và phối hợp thêm thuốc kháng acid dạ dày không cần thiết.

Đặc biệt trong nghiên cứu lần này không có tương tác thuốc xảy ra đối với nhóm PPIs, kết quả của các nghiên cứu trước đây cho thấy các tương tác bất lợi giữa PPIs và Clopidogrel vẫn còn (nghiên cứu của Nguyễn Thị Linh và cộng sự tại trung tâm y tế huyện Chợ Gạo cho tỷ lệ tương tác là 7,2% [5].) Điều này có thể lý giải một phần do tỷ lệ bệnh nhân cần dùng PPIs chủ yếu ở nhóm tuổi 18-59 (81,1%), ít mắc kèm các bệnh lý tim mạch; mặt khác việc kê đơn và kiểm soát đơn tại bệnh viện  nghiêm ngặt và kĩ lưỡng nên việc xảy ra tương tác được kiểm soát tối ưu. 

Kết luận

 Bệnh nhân ở độ tuổi lao động 18-59 chiếm tỷ lệ cao nhất (81,1%), nhóm trên 60 tuổi chiếm 13%, thấp nhất là nhóm dưới 18 tuổi (5,9%). Kết quả nghiên cứu trên cũng chỉ tra rằng việc kê đơn PPIs đang dần trẻ hóa khi tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi từ 18-59 tuổi chiếm tỷ lệ rất cao.

    Kết quả nghiên cứu trên 660 bệnh nhân được kê đơn PPIs tại bệnh viện Đa khoa Phương Đông trong 6 tháng đầu năm 2024 cho thấy việc sử dụng PPIs cho những bệnh lý tiêu hóa là đa số (bệnh trào ngược dạ dày thực quản, loét dạ dày-tá tràng, kết hợp với liệu trình kháng sinh thích hợp để diệt Helicobacter pylori ở những bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng). Việc tăng cường quản lý sử dụng thuốc PPIs và ngăn ngừa tương tác thuốc liên quan đến PPIs là khá hiệu quả. Bên cạnh đó, việc sử dụng PPIs không phù hợp về liều dùng (4,7%), thời điểm dùng (8,3%) và thời gian dùng (16,2%) vẫn còn tồn đọng, từ đó có thể ảnh hưởng đến sự hợp lý hiệu quả chi phí - điều trị.

Biên soạn: DS Đinh Thị Hồng Nhung - Đơn vị Dược lâm sàng & Thông tin thuốc