Mới đây, Hội Tim Mạch Học Hoa Kỳ (American Heart Association - AHA) và Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology - ACC) kết hợp cùng nhiều hiệp hội khác của Hoa Kỳ về quản lý rối loạn tim mạch đã thống nhất ban hành Hướng dẫn về Quản lý Rối loạn lipid máu năm 2026 nhằm thay thế hoàn toàn khuyến cáo năm 2018. Hướng dẫn này cập nhật những phương pháp mới trong việc đánh giá và điều trị các tình trạng nồng độ lipid máu bất thường để ngăn ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD). Các nội dung chính bao gồm việc áp dụng mô hình ước tính nguy cơ PREVENT thay thế cho mô hình PCE năm 2018, đồng thời tái thiết lập các mục tiêu cụ thể cho nồng độ LDL-C. Ngoài ra, tài liệu còn cung cấp các khuyến nghị chi tiết về thay đổi lối sống và sử dụng các loại thuốc nhằm tối ưu hóa điều trị.
Mô hình ước tính nguy cơ mới: PREVENT thay thế PCE
- Công cụ: Hướng dẫn 2026 chính thức thay thế công cụ ước tính nguy cơ tim mạch 2018 Pooled Cohort Equations (PCE) cũ bằng mô hình AHA PREVENT™ (PREVENT-ASCVD) để ước tính nguy cơ 10 năm và 30 năm ở người trưởng thành từ 30 đến 79 tuổi.
- Độ chính xác: Mô hình PREVENT được đánh giá là có độ chính xác và hiệu chuẩn cao hơn so với PCE (vốn thường ước tính nguy cơ quá cao ở nhiều cá thể).
- Phân loại nguy cơ: Ngưỡng nguy cơ được điều chỉnh lại do ước tính từ PREVENT thường thấp hơn PCE khoảng 40-50%
Bảng 1: Đối chiếu giữa ước tính nguy cơ ASCVD 10 năm từ mô hình PCE (2018) và PREVENT-ASCVD (2026)
|
Nhóm nguy cơ (Risk Group)
|
PCE
|
PREVENT-ASCVD
|
|
Thấp (Low)
|
<5%
|
<3%
|
|
Cận ngưỡng (Borderline)
|
5% đến <7,5%
|
3% đến <5%
|
|
Trung bình (Intermediate)
|
7,5% đến <20%
|
5% đến <10%
|
|
Cao (High)
|
≥20%
|
≥10%
|
Đường link mô hình ước tính nguy cơ PREVENT-ASCVD: https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator
Mô hình CPR (Calculate – Personalize – Reclassify)
Hướng dẫn 2026 giới thiệu mô hình CPR gồm: Calculate (Tính toán) – Personalize (Cá thể hóa) – Reclassify (Tái phân loại) nhằm cấu trúc hóa quá trình đánh giá nguy cơ và hỗ trợ bác sĩ đưa ra quyết định về việc bắt đầu liệu pháp hạ lipid máu.
Mô hình này bao gồm ba bước chính như sau:
Bước 1. C - Calculate (Tính toán)
Bước đầu tiên là tính toán nguy cơ ASCVD 10 năm bằng cách sử dụng mô hình AHA PREVENT™ thay vì mô hình PCE cũ.
Kết quả tính toán sẽ phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ: thấp (<3%), cận ngưỡng (3% đến <5%), trung bình (5% đến <10%), hoặc cao (≥10%).
Bước 2. P - Personalize (Cá thể hóa)
Sau khi có con số nguy cơ ước tính, bác sĩ cần cá thể hóa kết quả đó cho từng bệnh nhân cụ thể bằng cách xem xét các yếu tố không có trong mô hình PREVENT.
Các yếu tố này bao gồm:
- Tiền sử gia đình: Có cha mẹ/anh chị em mắc ASCVD sớm (Nam <55 tuổi, Nữ <65 tuổi)
- Tăng lipid máu dai dẳng: LDL-C 160–189 mg/dL (4.1-4.9 mmol/L); Non HDL-C 190–219 mg/dL (4.9-5.7 mmol/L) hoặc ApoB ≥ 120 mg/dL
- Dấu ấn sinh học: Lp(a) ≥ 125 nmol/L (≥ 50 mg/dL); hsCRP ≥ 2 mg/L (đo ít nhất 2 lần); Triglyceride ≥ 150 mg/dL (1.7 mmol/L) (lúc đói)
- Các bệnh lý phối hợp: Bệnh viêm mạn tính (lupus, viêm khớp dạng thấp, vảy nến); Hội chứng tim mạch-thận-chuyển hóa (CKM)
- Yếu tố sinh sản ở phụ nữ: Mãn kinh sớm (trước 45 tuổi); các biến chứng thai kỳ (tiền sản giật, tiểu đường thai kỳ, sinh non)
- Chủng tộc nguy cơ cao: Gốc Nam Á hoặc người Philippines
Bước 3. R - Reclassify (Tái phân loại)
Trong trường hợp còn sự không chắc chắn về lâm sàng hoặc bác sĩ chưa quyết định được việc dùng thuốc (đặc biệt ở nhóm nguy cơ cận ngưỡng hoặc trung bình), bước cuối cùng là tái phân loại nguy cơ thông qua việc sử dụng chọn lọc điểm canxi hóa động mạch vành (CAC).
Khung làm việc CPR giúp bác sĩ có một quy trình rõ ràng để đánh giá lợi ích của việc điều trị, từ đó đưa ra quyết định cá thể hóa và chính xác hơn
Hình 1: Khung CPR cho đánh giá nguy cơ
Bảng phân tầng nguy cơ
-
Bảng phân tầng nguy cơ 10 năm (Dự phòng tiên phát)
Bảng phân tầng nguy cơ 10 năm được dựa theo mô hình PREVENT dành cho người trưởng thành từ 30 đến 79 tuổi, chưa có bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) lâm sàng.
Bảng 2: Bảng phân tầng nguy cơ mắc ASCVD 10 năm
|
Mức độ Nguy cơ
|
Ngưỡng nguy cơ 10 năm (PREVENT-ASCVD)
|
Xử trí
|
|
Nguy cơ Thấp (Low risk)
|
< 3%
|
Tập trung vào thay đổi lối sống.
|
|
Nguy cơ cận ngưỡng (Borderline risk)
|
3% đến < 5%
|
Xem xét các yếu tố tăng cường nguy cơ hoặc điểm CAC để quyết định điều trị.
|
|
Nguy cơ Trung bình (Intermediate risk)
|
5% đến < 10%
|
Thường được khuyến nghị dùng statin.
|
|
Nguy cơ Cao (High risk)
|
≥ 10%
|
Chỉ định dùng statin cường độ cao để giảm LDL-C ≥ 50%.
|
-
Phân tầng "Nguy cơ rất cao" (Dự phòng thứ phát)
Đối với những người đã mắc bệnh ASCVD lâm sàng, AHA/ACC 2026 khuyến cáo xác định nhóm "Nguy cơ rất cao" (Very High Risk) để áp dụng các mục tiêu điều trị phù hợp nhất (LDL-C < 55 mg/dL (1.4 mmol/L)).
Tiêu chuẩn xác định "Nguy cơ rất cao": Có tiền sử mắc ≥ 2 biến cố ASCVD lớn HOẶC 1 biến cố ASCVD lớn kèm theo ≥ 2 yếu tố nguy cơ cao.
Bảng 3: Biến cố ASCVD lớn và yếu tố nguy cơ cao
|
Biến cố ASCVD lớn
|
Yếu tố nguy cơ cao đi kèm
|
|
• Hội chứng mạch vành cấp gần đây (trong 12 tháng qua).
|
• Tuổi ≥ 65.
|
|
• Tiền sử nhồi máu cơ tim (ngoài biến cố gần đây).
|
• Tăng cholesterol máu gia đình kiểu dị hợp tử (HeFH).
|
|
• Tiền sử đột quỵ do thiếu máu cục bộ.
|
• Tiền sử phẫu thuật bắc cầu vành (CABG) hoặc can thiệp vành (PCI).
|
|
• Bệnh động mạch ngoại biên (PAD) có triệu chứng.
|
• Đái tháo đường.
|
|
• Tăng huyết áp.
|
|
• Bệnh thận mạn (eGFR 15-59 mL/min/1.73 m²).
|
|
• Đang hút thuốc lá.
|
|
• LDL-C ≥ 100 mg/dL (2.6 mmol/L) dù đã dùng liều statin tối đa dung nạp + ezetimibe.
|
|
• Tiền sử suy tim sung huyết.
|
-
Phân loại theo điểm Canxi hóa động mạch vành (CAC)
Điểm canxi hóa động mạch vành (CAC) được sử dụng như một công cụ hỗ trợ quan trọng để tái phân tầng nguy cơ và đưa ra quyết định điều trị khi có sự không chắc chắn về việc bắt đầu/sử dụng cường độ liệu pháp hạ lipid máu.
- CAC = 0 AU: Nguy cơ thấp, có thể trì hoãn điều trị bằng thuốc (trừ người hút thuốc, đái tháo đường hoặc gia đình có tiền sử ASCVD rất sớm).
- CAC 1–99 AU: Ưu tiên điều trị ở người ≥ 55 tuổi.
- CAC 100–999 AU: Khuyến nghị khởi đầu liệu pháp hạ lipid máu.
- CAC ≥ 1000 AU: Nguy cơ rất cao (tương đương dự phòng thứ phát), mục tiêu LDL-C < 55 mg/dL.
Mục tiêu điều trị
Bảng 4: Mục tiêu điều trị theo đối tượng bệnh nhân
|
Đối tượng bệnh nhân
|
LDL-C <100 mg/dL (2.6 mmol/L)
Non-HDL-C <130 mg/dL (3.4 mmol/L)
|
LDL-C <70 mg/dL (1.8 mmol/L)
Non-HDL-C <100 mg/dL (2.6 mmol/L)
|
LDL-C <55 mg/dL (1.4 mmol/L)
Non-HDL-C <85 mg/dL (2.2 mmol/L)
|
|
Dự phòng tiên phát
|
PREVENT-ASCVD <10%
• Nếu TG từ 150 - 499 mg/dL, mục tiêu apoB: <90 mg/dL
|
PREVENT-ASCVD ≥10%
• Nếu TG từ 150 - 499 mg/dL, mục tiêu apoB: <70 mg/dL
|
Không áp dụng (N/A)
|
|
Tăng cholesterol máu nặng
|
Không có FH (tăng cholesterol máu gia đình), các yếu tố nguy cơ ASCVD và xơ vữa động mạch cận lâm sàng
|
Có FH, các yếu tố nguy cơ ASCVD, hoặc xơ vữa động mạch cận lâm sàng
|
Tăng cholesterol máu nặng hoặc HeFH (tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử) kèm ASCVD lâm sàng
|
|
Đái tháo đường
|
Không kèm các yếu tố nguy cơ ASCVD hoặc các yếu tố điều chỉnh nguy cơ đặc thù cho đái tháo đường, mục tiêu apoB: <90 mg/dL
|
Kèm các yếu tố nguy cơ ASCVD hoặc các yếu tố nguy cơ đặc thù cho đái tháo đường, mục tiêu apoB: <70 mg/dL
|
Không áp dụng (N/A)
|
|
Xơ vữa động mạch dưới lâm sàng
|
CAC = 1–99 AU
|
• CAC ≥100 đến 299 AU
• CAC ≥300 đến 999 AU
◦ Mục tiêu tùy chọn: LDL-C <55 mg/dL, non-HDL-C <85 mg/dL và cân nhắc apoB <55 mg/dL
|
CAC ≥1000 AU
|
|
Tăng triglyceride máu
|
<50 tuổi và không kèm các yếu tố tăng cường nguy cơ (risk enhancers)
|
• Có ASCVD lâm sàng nhưng không thuộc nhóm nguy cơ rất cao, mục tiêu apoB: <70 mg/dL
• Tuổi từ 40–75 kèm ≥1 yếu tố nguy cơ ASCVD, mục tiêu apoB: <70 mg/dL
|
Có ASCVD lâm sàng thuộc nhóm nguy cơ rất cao
• Mục tiêu apoB: <55 mg/dL
|
|
ASCVD lâm sàng
|
Không áp dụng (N/A)
|
Không thuộc nhóm nguy cơ rất cao
• Mục tiêu tùy chọn: LDL-C <55 mg/dL, non-HDL-C <85 mg/dL và cân nhắc apoB <55 mg/dL
|
• Nguy cơ rất cao
◦ Mục tiêu apoB: <55 mg/dL
• Kèm CKD (bệnh thận mạn)
|
Những thay đổi trong xét nghiệm và chẩn đoán
- Công thức tính LDL-C: Ưu tiên sử dụng phương trình Martin/Hopkins hoặc Sampson/NIH thay cho công thức Friedewald truyền thống để ước tính LDL-C chính xác hơn, đặc biệt khi LDL-C thấp hoặc TG cao.
- Apolipoprotein B (ApoB): Đo ApoB được khuyến nghị để đánh giá nguy cơ tồn dư và hướng dẫn tăng cường điều trị sau khi đã đạt mục tiêu LDL-C/Non-HDL-C, đặc biệt ở người bị đái tháo đường, béo phì hoặc TG cao.
- Lipoprotein(a): Khuyến nghị đo Lp(a) ít nhất một lần trong đời đối với tất cả người trưởng thành để đánh giá nguy cơ ASCVD. Lp(a) ≥125 nmol/L (50 mg/dL) được coi là yếu tố tăng cường nguy cơ.
Cập nhật về liệu pháp điều trị dùng thuốc
- Bổ sung các thuốc không phải Statin: Hướng dẫn 2026 tích hợp dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng lớn (như CLEAR Outcomes, FOURIER-OLE) để củng cố các bằng chứng lựa chọn thuốc như Bempedoic acid và Inclisiran.
- Thứ tự phối hợp thuốc: Trong dự phòng thứ phát nguy cơ rất cao, không còn bắt buộc phải thêm Ezetimibe trước khi xem xét thuốc ức chế PCSK9; việc lựa chọn có thể dựa trên mức độ giảm LDL-C cần thiết và sự thuận tiện của bệnh nhân.
- Olezarsen: Một loại thuốc mới (ức chế apoC3) được khuyến nghị cho bệnh nhân mắc hội chứng chylomicronemia gia đình (bệnh di truyền lặn hiếm gặp do thiếu hụt enzyme lipoprotein lipase dẫn đến cơ thể không phân giải được triglyceride) và có triglycerid (TG) lúc đói ≥1000 mg/dL (11,3 mmol/L). Olezarsen được khuyến cáo sử dụng kết hợp với chế độ ăn (như Địa Trung Hải, DASH và ăn chay) nhằm giảm nồng độ triglycerid (TG) và giảm nguy cơ viêm tụy (pancreatitis).
Quản lý các nhóm bệnh nhân đặc biệt
- Đái tháo đường: Đặt ra mục tiêu LDL-C < 70 mg/dL (1.8 mmol/L) cho bệnh nhân đái tháo đường có nhiều yếu tố nguy cơ, thay vì chỉ khuyến nghị sử dụng statin cường độ cao như năm 2018.
- HIV và Suy thận mạn (CKD): Khuyến nghị sử dụng statin sớm hơn cho bệnh nhân HIV từ 40-75 tuổi và bệnh nhân CKD giai đoạn 3-4 bất kể mức LDL-C.
Quản lý lối sống
Mục tiêu giảm cân
Hướng dẫn mới năm 2026 khuyến cáo cần đặt mục tiêu giảm ít nhất 5%–10% trọng lượng cơ thể cho những người thừa cân/béo phì để cải thiện tình trạng rối loạn lipid máu
Chế độ ăn kiểm soát LDL-C
Hướng dẫn năm 2026 khuyến cáo các chế độ ăn như Địa Trung Hải, DASH và ăn chay (tăng cường lượng tiêu thụ trái cây, rau củ quả, hạt ngũ cốc, chất xơ; trong khi giảm lượng chất béo bão hòa, chất béo dạng trans) vì có bằng chứng rõ rệt nhất về việc giảm LDL-C và cải thiện biến cố tim mạch.
Quản lý lối sống ở bệnh nhân tăng triglycerid máu
Lượng đường và chất béo tiêu thụ được khuyến cáo cá thể hóa theo từng mức triglycerid dựa theo hình 2
Hình 2: Lượng đường, chất béo, bia cần kiểm soát ở bệnh nhân tăng triglycerid máu
Hoạt động thể chất và kiểm soát cân nặng
Đối với những người bị rối loạn lipid máu, hướng dẫn năm 2026 khuyến cáo bệnh nhân cần tập ít nhất 150 phút/tuần vận động aerobic cường độ trung bình (hoặc 75 phút cường độ mạnh), bổ sung thêm tập kháng lực (tạ) ít nhất 2 ngày/tuần cho cả thân trên và thân dưới.
Thực phẩm bổ sung
Hướng dẫn 2026 không khuyến cáo sử dụng các loại thực phẩm bổ sung (như dầu cá không kê đơn Omega-3 (EPA/DHA) < 2g/ngày, tỏi, nghệ, gạo men đỏ) để hạ LDL-C hoặc Triglycerid do thiếu bằng chứng nhất quán về lợi ích giảm nguy cơ tim mạch.
Biên soạn và tổng hợp: DS Nguyễn Ngọc Ánh - Đơn vị Dược lâm sàng và thông tin thuốc.
