Suy gan cấp trên nền mạn là gì? Hiểu đúng để bảo vệ gan trước khi quá muộn

Suy gan cấp trên nền mạn là như thế nào? 

Suy gan cấp trên nền mạn tính (Acute-on-Chronic Liver Failure – ACLF) là một hội chứng gan nghiêm trọng, xảy ra khi người bệnh có bệnh gan mạn tính hoặc xơ gan trước đó bị tổn thương gan cấp tính mới khởi phát. Tình trạng này dẫn đến suy gan tiến triển nhanh, kèm theo rối loạn đông máu (INR ≥ 1,5), tăng bilirubin máu (>5 mg/dL), báng bụng và/hoặc bệnh não gan xuất hiện trong vòng 28 ngày kể từ khi khởi phát.

Ở nhiều trường hợp, ACLF có thể đi kèm rối loạn chức năng thận (creatinin > 1,5 mg/dL) và suy đa cơ quan, làm tăng nguy cơ tử vong cao nếu không được can thiệp y tế kịp thời.

Phân loại lại ACLF dựa trên biểu hiện lâm sàng khi khởi phát

Ghi chú: 

• Acute insult: Tổn thương cấp tính
• Non-cirrhotic: Không xơ gan
• Compensated cirrhosis: Xơ gan bù trừ
• Decompensated cirrhosis: Xơ gan mất bù
• Intrahepatic failure: Suy gan nội tạng
• Extrahepatic Organ Failure: Suy gan ngoại tạng
• Brain: Não
• Kidneys: Thận 
• Respiratory system: Hệ hô hấp
• Circulatory system: Hệ tuần hoàn

Tình hình dịch tễ học của ACLF

Theo các thống kê y học, bệnh nhân suy gan cấp trên nền mạn chiếm khoảng 5% tổng số ca nhập viện do xơ gan. So với các bệnh lý gan khác, nhóm bệnh nhân này có gánh nặng điều trị và chi phí chăm sóc y tế cao hơn đáng kể, đặc biệt trong giai đoạn cấp cứu.

Tỷ lệ tử vong của ACLF từng được ghi nhận ở mức 65% vào năm 2001, tuy nhiên đã giảm xuống khoảng 50% vào năm 2011 nhờ tiến bộ trong chăm sóc gan và điều trị tích cực. Theo Hiệp hội Nghiên cứu Gan Mãn tính châu Âu (EASL-CLIF), tỷ lệ tử vong toàn cầu hiện nay vẫn dao động từ 30–50%, tùy mức độ suy gan và số cơ quan bị ảnh hưởng.

Tại Hoa Kỳ, thống kê cho thấy bệnh nhân bị ACLF kèm nhiễm trùng và mất bù gan có tỷ lệ tử vong lần lượt là 27%, 49%, 64% và 77% tương ứng với 1, 2, 3 hoặc ≥4 cơ quan suy chức năng. Ngoài ra, có tới 30% bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện vì biến chứng tái phát hoặc bệnh tiến triển.

Cơ chế bệnh sinh của suy gan cấp trên nền mạn

Cơ chế bệnh sinh của ACLF được giải thích dựa trên mối liên hệ giữa tổn thương gan cấp tính và phản ứng viêm hệ thống. Cụ thể, một yếu tố kích hoạt cấp (như nhiễm trùng, dùng thuốc độc gan, uống rượu quá mức hoặc tái hoạt virus viêm gan) khiến tế bào gan bị hoại tử hàng loạt.

Khi tế bào gan tổn thương, cơ thể phản ứng bằng cách giải phóng hàng loạt cytokine và chemokine gây viêm như IL-6, IL-8, dẫn đến phản ứng viêm toàn thân mạnh mẽ. Phản ứng này được gọi là “bão cytokine”, khiến mô gan bị tổn thương nặng hơn và làm rối loạn chức năng miễn dịch.

Song song đó, các mô hình phân tử liên quan đến mầm bệnh (PAMPs) do vi khuẩn gây ra, cùng với các phân tử tổn thương nội sinh (DAMPs) từ tế bào gan hoại tử, sẽ kích hoạt các thụ thể miễn dịch Toll-like receptor (TLR). Sự hoạt hóa quá mức này dẫn đến tổn thương mô, rối loạn chức năng đa cơ quan, và cuối cùng là suy gan cấp tính trên nền gan mạn.

Người bệnh khi bước vào giai đoạn này thường suy giảm miễn dịch nghiêm trọng, dễ nhiễm trùng huyết, suy thận, và tử vong nếu không được điều trị tích cực tại các trung tâm chuyên khoa gan mật.

Nguyên gân gây suy gan cấp trên nền mạn tính

Suy gan cấp trên nền mạn tính (ACLF) là tình trạng gan bị tổn thương cấp tính nặng trên nền gan đã bị xơ hóa hoặc viêm mạn tính từ trước. Nhiều yếu tố có thể kích hoạt tình trạng này, trong đó rượu, virus viêm gan, thuốc, bệnh gan tự miễn, nguyên nhân mạch máu và nhiễm trùng là những tác nhân phổ biến nhất.

Do rượu

Khi người bệnh tiếp tục uống rượu, gan không thể phục hồi và dẫn đến tình trạng suy gan cấp tính

Rượu là nguyên nhân hàng đầu gây khởi phát ACLF ở nhiều quốc gia. Tình trạng được xác định khi người bệnh uống rượu với lượng đáng kể trong 8 tuần trước khi xuất hiện triệu chứng.

Bệnh nhân suy gan cấp trên nền mạn do rượu thường có tỷ lệ tử vong cao hơn so với người chỉ mắc viêm gan do rượu hoặc xơ gan mất bù đơn thuần. Ngưng rượu hoàn toàn là yếu tố tiên quyết để cải thiện tiên lượng và hạn chế tổn thương gan tiến triển.

Do viêm gan virus B (HBV) bùng phát

ACLF có thể xảy ra khi người mắc viêm gan B mạn tính gặp đợt bùng phát nguyên phát hoặc thứ phát, đặc biệt sau khi ngừng thuốc kháng virus đột ngột.

Tổn thương gan diễn tiến nhanh, men gan tăng mạnh và có thể dẫn đến hoại tử tế bào gan lan tỏa, rối loạn đông máu và vàng da nặng. Việc duy trì điều trị kháng virus đúng phác đồ và không tự ý ngưng thuốc là cách phòng ngừa hiệu quả nhất.

Do thuốc (DILI – Drug-Induced Liver Injury)

Tổn thương gan do thuốc là nguyên nhân quan trọng và thường bị bỏ sót trong chẩn đoán ACLF.

Các thuốc hay gặp gồm:

• Thuốc kháng lao (như isoniazid, rifampicin, pyrazinamide),
• Thuốc bổ trợ, thực phẩm chức năng, hoặc thảo dược (CAM) không rõ nguồn gốc.

Việc chẩn đoán dựa chủ yếu vào tiền sử dùng thuốc và loại trừ các nguyên nhân khác. Tổn thương gan nặng do thuốc có tiên lượng xấu nếu không được ghép gan kịp thời. Do đó, bệnh nhân cần được tầm soát viêm gan B, C và các bệnh gan mạn tính trước khi bắt đầu dùng thuốc có nguy cơ độc gan, đồng thời theo dõi định kỳ chức năng gan và chỉ số INR mỗi 1–2 tuần trong quá trình điều trị.

Do viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis – AIH)

Viêm gan tự miễn có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng

Viêm gan tự miễn (AIH) là nguyên nhân ít gặp hơn nhưng không thể bỏ qua trong ACLF. Ở nhóm bệnh nhân này, hệ miễn dịch tấn công tế bào gan, gây tổn thương nặng nề. Corticosteroid (như prednisolon) là lựa chọn điều trị hàng đầu, giúp kiểm soát phản ứng viêm và giảm tổn thương tế bào gan. Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ vì việc sử dụng kéo dài có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

Do bệnh lý mạch máu gan

Các rối loạn mạch máu như huyết khối tĩnh mạch gan (hội chứng Budd–Chiari), huyết khối tĩnh mạch cửa, hoặc tắc nghẽn shunt cửa–chủ (TIPS) đều có thể gây thiếu máu cục bộ và hoại tử tế bào gan cấp tính. Trong những trường hợp này, thuốc kháng đông có thể được chỉ định nếu không có chống chỉ định xuất huyết, nhằm phục hồi dòng chảy tĩnh mạch và ngăn chặn tổn thương lan rộng.

Do chảy máu trong ổ bụng hoặc can thiệp y khoa

Những biến cố như vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, chảy máu sau nút mạch hóa chất (TACE) hoặc sau phẫu thuật cắt gan đều có thể dẫn đến giảm tưới máu gan, thiếu oxy tế bào gan và gây ACLF. Cần kiểm soát chảy máu sớm, bù dịch, truyền máu và ổn định huyết động, đồng thời đánh giá tổn thương gan sau can thiệp.

Do nhiễm trùng

Nhiễm trùng toàn thân hoặc tại gan là yếu tố thúc đẩy ACLF thường gặp, đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan mất bù. Các tác nhân phổ biến bao gồm vi khuẩn Gram âm, Gram dương và vi khuẩn đường ruột. Tình trạng viêm hệ thống do nhiễm trùng khiến gan bị tổn thương thêm và làm tăng nguy cơ suy đa cơ quan. Vì vậy, việc phát hiện và điều trị nhiễm trùng sớm bằng kháng sinh phù hợp là yếu tố sống còn trong quản lý bệnh nhân ACLF.

Xem thêm:

• Suy gan cấp: Nguyên nhân, biểu hiện và cách bảo vệ gan hiệu quả
  

Phương pháp điều trị suy gan cấp trên nền mạn

Điều trị ACLF tập trung vào 3 mục tiêu chính: Kiểm soát yếu tố khởi phát, hỗ trợ chức năng gan và các cơ quan khác, đồng thời xem xét chỉ định ghép gan sớm. Bệnh nhân cần được theo dõi và xử trí tại đơn vị hồi sức chuyên sâu (ICU) do nguy cơ tiến triển nhanh và tỷ lệ tử vong cao. 

Các chiến lược điều trị chính bao gồm: Xử lý nguyên nhân thúc đẩy cấp tính, điều trị nhiễm trùng, kiểm soát rối loạn huyết động và điện giải, điều trị hội chứng gan – thận, sử dụng các hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo và ghép gan. 

Kiểm soát nguyên nhân thúc đẩy cấp tính 

Bước đầu tiên trong điều trị ACLF là xác định và loại bỏ yếu tố khởi phát. Các nguyên nhân thường gặp gồm: nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm độc rượu hoặc thuốc, viêm gan virus tái hoạt, và tắc mật cấp tính.

Việc điều trị bao gồm cầm máu sớm trong xuất huyết tiêu hóa, ngừng rượu hoàn toàn, loại bỏ thuốc độc gan, và điều trị kháng virus đặc hiệu (nếu có viêm gan virus B hoặc C hoạt động).

Điều trị nhiễm trùng 

Nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu làm khởi phát và nặng thêm ACLF. Do đó, cần khởi trị kháng sinh phổ rộng sớm ngay từ khi nghi ngờ, sau đó điều chỉnh theo kết quả cấy máu hoặc dịch báng. Cần kiểm soát ổ nhiễm khuẩn (như dẫn lưu áp xe, điều trị viêm phúc mạc do vi khuẩn) và theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn huyết và suy đa cơ quan. 

Ổn định huyết động và cân bằng điện giải 

Người bệnh ACLF thường bị rối loạn tuần hoàn, tụt huyết áp và rối loạn nước – điện giải do báng bụng hoặc dùng thuốc lợi tiểu kéo dài. 

Điều trị bao gồm truyền dịch đẳng trương hợp lý, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, duy trì huyết áp trung bình (MAP ≥ 65 mmHg) và tránh quá tải dịch. Kiểm soát đường huyết và đảm bảo dinh dưỡng hợp lý cũng đóng vai trò quan trọng để ngăn ngừa rối loạn chuyển hoá và nhiễm trùng thứ phát. 

Điều trị hội chứng gan – thận 

Ở bệnh nhân ACLF kèm HRS, phác đồ điều trị bao gồm truyền albumin tĩnh mạch (1g/kg trong 2 ngày đầu) kết hợp với thuốc co mạch như terlipressin hoặc norepinephrine. Mục tiêu là cải thiện tuần hoàn thận, tăng lưu lượng máu và phục hồi chức năng bài tiết. Trường hợp không đáp ứng có thể cần lọc máu liên tục (CRRT) để kiểm soát ure, creatinin và cân bằng dịch. 

Hỗ trợ gan nhân tạo 

Ở bệnh nhân không đủ điều kiện ghép gan ngay, các hệ thống hỗ trợ gan tạm thời như MARS, Prometheus hoặc ELAD có thể được sử dụng để lọc bỏ độc tố và giảm gánh nặng chuyển hoá cho gan. 

Dù giúp cải thiện triệu chứng và chức năng gan tạm thời nhưng các phương pháp này chưa chứng minh được tỷ lệ sống lâu dài, nên chủ yếu mang tính “cầu nối” trước ghép gan. 

Ghép gan 

Ghép gan vẫn là phương pháp điều trị duy nhất có khả năng cứu sống lâu dài cho bệnh nhân ACLF giai đoạn nặng. Chỉ định ghép được cân nhắc dựa trên các thang điểm như CLIF - C, ACLF hoặc MELD, cùng đánh giá tổng thể về chức năng đa cơ quan. 

Việc đánh giá và chuyển tuyến sớm tới trung tâm ghép gan là rất quan trọng, đặc biệt là khi bệnh nhân chưa rơi vào suy đa cơ quan không hồi phục. 

Các hướng điều trị mới 

Một số nghiên cứu đang tập trung vào liệu pháp tế bào gốc trung mô, điều hoà miễn dịch và ức chế phản ứng viêm toàn thân để cải thiện khả năng tái tạo gan và giảm tỷ lệ tử vong. Các phương pháp này hiện đang ở giai đoạn thử nghiệm lâm sàng, song được xem là hướng đi đầy hứa hẹn trong tương lai của điều trị ACLF. 

Kết luận

Suy gan cấp trên nền mạn không chỉ là biến chứng của bệnh gan mạn tính mà còn là “lời cảnh báo cuối cùng” về sự quá tải của gan. Việc hiểu đúng về bệnh, nhận biết sớm các dấu hiệu cảnh báo và chủ động điều trị triệt để nguyên nhân nền là chìa khóa để ngăn biến chứng tử vong. Hãy kiểm tra sức khỏe định kỳ, duy trì lối sống lành mạnh và tuân thủ hướng dẫn của bác sĩ để bảo vệ sức khoẻ cho gan.