Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia – CAP) vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong do nhiễm khuẩn trên toàn cầu, đặc biệt ở người cao tuổi và bệnh nhân có bệnh lý nền. Bên cạnh gánh nặng lâm sàng, CAP còn đặt ra thách thức lớn trong việc tối ưu hóa chẩn đoán và sử dụng kháng sinh hợp lý, trong bối cảnh tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng.
Năm 2025, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society – ATS) đã công bố bản cập nhật hướng dẫn thực hành lâm sàng về chẩn đoán và điều trị CAP dựa trên các bằng chứng mới nhất. Hướng dẫn này tập trung vào bốn câu hỏi lâm sàng trọng tâm và được xây dựng theo phương pháp GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) nhằm đảm bảo tính hệ thống và độ tin cậy của bằng chứng. Bài viết này nhằm làm rõ bốn vấn đề lâm sàng cốt lõi theo cập nhật ATS 2025.
Siêu âm phổi có nên được cân nhắc như phương pháp chẩn đoán thay thế cho X-quang ngực ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi cộng đồng?
ATS 2025 đưa ra khuyến cáo có điều kiện (conditional recommendation) về việc sử dụng siêu âm phổi như một phương pháp thay thế X-quang trong chẩn đoán CAP tại các cơ sở y tế có đủ năng lực chuyên môn về hình ảnh học. Kỹ thuật này có ưu điểm nổi bật là khả năng thực hiện tại giường (point-of-care), giúp rút ngắn thời gian đánh giá và hỗ trợ quyết định lâm sàng kịp thời. Các bằng chứng hiện có cho thấy siêu âm phổi đạt độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đồng thời có khả năng phát hiện một số tổn thương viêm phổi mà X-quang ngực có thể bỏ sót. Tuy nhiên, việc chẩn đoán CAP không nên dựa đơn thuần vào hình ảnh học, mà cần được đánh giá kết hợp với biểu hiện lâm sàng, bối cảnh bệnh nhân và kinh nghiệm của nhân viên y tế đã được đào tạo.
Bảng 1. So sánh siêu âm phổi và X-Quang ngực
Ở người lớn mắc viêm phổi cộng đồng có kết quả xét nghiệm virus dương tính, có nên tiếp tục điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nữa hay không?
Theo hướng dẫn mới nhât từ ATS 2025, việc xác định sự hiện diện của virus hô hấp (như Cúm, RSV, SARS-CoV-2) ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng không đồng nghĩa với việc loại trừ hoàn toàn nhiễm khuẩn. Quyết định tiếp tục hay ngưng kháng sinh kinh nghiệm cần được cá thể hóa dựa trên sự cân bằng giữa nguy cơ bỏ sót bội nhiễm và nguy cơ liên quan đến việc sử dụng kháng sinh, bao gồm tác dụng không mong muốn và góp phần làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh.
Hình 1. Chiến lược sử dụng kháng sinh ở CAP có virus (+) theo ATS 2025
Chú thích: Các bệnh phổi mãn tính khác ngoài hen suyễn bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, giãn phế quản hoặc bệnh phổi kẽ. Bệnh gan giai đoạn cuối bao gồm cổ trướng, xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh não gan hoặc suy thận. Bệnh thận giai đoạn cuối bao gồm mức lọc cầu thận <15 ml/phút kéo dài ≥3 tháng. Bệnh tim mạch bao gồm suy tim sung huyết, bệnh động mạch vành hoặc tăng huyết áp không được kiểm soát tốt. Nghiện rượu được định nghĩa là việc sử dụng rượu tái phát hoặc liên tục bất chấp việc không có khả năng hoàn thành nghĩa vụ hoặc bất chấp các vấn đề xã hội hoặc quan hệ cá nhân trầm trọng hơn do sử dụng rượu. Bệnh ung thư được định nghĩa là bệnh nhân có chẩn đoán ung thư nhưng không đang điều trị bằng hóa trị liệu ức chế miễn dịch.
Người lớn mắc viêm phổi cộng đồng đã ổn định lâm sàng có thể được điều trị kháng sinh trong thời gian ≤ 5 ngày hay không?
Theo cập nhật ATS 2025, thời gian sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng cần được cá thể hóa dựa trên tình trạng ổn định lâm sàng, mức độ nặng của bệnh và đáp ứng điều trị, thay vì áp dụng cứng nhắc theo số ngày cố định. Việc ngừng kháng sinh nên được cân nhắc khi bệnh nhân đã đạt và duy trì ổn định lâm sàng trong ít nhất 48–72 giờ, dựa trên các tiêu chí như nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp và độ bão hòa oxy. Ở những bệnh nhân đáp ứng tốt, thời gian điều trị kháng sinh có thể được rút ngắn an toàn, góp phần giảm tác dụng không mong muốn và hạn chế kháng kháng sinh. Thời gian điều trị khuyến cáo ở bệnh nhân đã đạt ổn định lâm sàng được trình bày trong Bảng 2.
Bảng 2. Thời gian điều trị khuyến cáo cho bệnh nhân CAP đã ổn định lâm sàng
|
Nhóm bệnh nhân (ổn định về mặt lâm sàng)
|
Thời gian điều trị khuyến cáo
|
|
Bệnh nhân ngoại trú
|
< 5 ngày (ít nhất 3 ngày)
|
|
Bệnh nhân nội trú mắc CAP nhẹ
|
< 5 ngày (ít nhất 3 ngày)
|
|
Bệnh nhân nội trú mắc CAP nặng
|
≥ 5 ngày
|
Tiêu chuẩn ổn định lâm sàng
Bệnh nhân được xem là đạt ổn định lâm sàng khi thỏa mãn các tiêu chí sau:
- Nhịp tim < 100 lần/phút
- Nhịp thở < 24 lần/phút
- Huyết áp tâm thu > 90 mmHg
- Nhiệt độ < 37,8°C
- SpO₂ > 90% khi thở khí trời hoặc PaO2 > 60mmHg
- Trạng thái tinh thần bình thường
Ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nặng phải nhập viện, liệu pháp corticosteroid có vai trò trong điều trị hay không?
Theo hướng dẫn cập nhật năm 2025, việc sử dụng corticosteroid trong điều trị CAP phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Tổng hợp bằng chứng từ hơn 15 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) cho thấy, ở các trường hợp CAP nặng, liệu pháp corticosteroid toàn thân có thể giúp cải thiện tiên lượng, bao gồm giảm tỷ lệ tử vong và rút ngắn thời gian nằm viện, mà không làm gia tăng đáng kể các biến cố bất lợi nghiêm trọng. Cơ chế chính liên quan đến khả năng điều hòa phản ứng viêm quá mức của cơ thể. Ngược lại, ở những bệnh nhân có mức độ nhẹ, lợi ích của corticosteroid chưa rõ ràng, do đó không được khuyến cáo sử dụng thường quy.
Khuyến cáo chính
- Bệnh nhân nội trú mắc CAP nhẹ: Không khuyến cáo dùng corticosteroids thường quy; (Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận)
- Bệnh nhân nội trú mắc CAP nặng: Cân nhắc dùng corticosteroids toàn thân; (Khuyến cáo có điều kiện, 94% đồng thuận).
Bảng 3. Tiêu chuẩn xác định CAP nặng
|
CAP nặng được xác định khi có ≥1 tiêu chuẩn chính hoặc ≥3 tiêu chuẩn phụ
|
|
Tiêu chuẩn chính:
- Sốc nhiễm khuẩn cần sử dụng thuốc vận mạch
- Suy hô hấp cần thở máy
Tiêu chuẩn phụ
|
- Nhịp thở > 30 lần/phút
- PaO₂/FiO₂ < 250
- Tổn thương viêm đa thùy
- Rối loạn ý thức (lú lẫn)
- Ure máu > 20 mg/dL
|
- Giảm bạch cầu (< 4.000 tế bào/µL)
- Giảm tiểu cầu (< 100.000/µL)
- Hạ thân nhiệt (< 36°C)
- Hạ huyết áp cần bù dịch
|
Các điểm khác biệt chính giữa hướng dẫn năm 2019 và cập nhật năm 2025 của ATS được tổng hợp trong Bảng 4
Bảng 4. Bảng so sánh cập nhật hướng dẫn AST 2019 và 2025
|
Cập nhật
|
Hướng dẫn năm 2019
|
Hướng dẫn năm 2025
|
|
So sánh siêu âm phổi và chụp X-quang ngực trong chẩn đoán viêm phổi cộng đồng (CAP).
|
Chưa được đề cập
|
Đối với người lớn nghi ngờ mắc CAP, chúng tôi đề xuất siêu âm phổi như một phương pháp chẩn đoán thay thế chấp nhận được cho chụp X-quang ngực tại các trung tâm y tế có chuyên môn lâm sàng phù hợp.
|
|
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho viêm phổi cộng đồng (CAP) khi xét nghiệm virus đường hô hấp dương tính.
|
Chưa được đề cập.
|
Đối với bệnh nhân ngoại trú người lớn không mắc bệnh kèm theo, có bằng chứng lâm sàng và hình ảnh về viêm phổi cộng đồng (CAP) và xét nghiệm dương tính với virus đường hô hấp, chúng tôi khuyến nghị không kê đơn kháng sinh theo kinh nghiệm.
Đối với bệnh nhân ngoại trú người lớn mắc bệnh kèm theo, có bằng chứng lâm sàng và hình ảnh về CAP và xét nghiệm dương tính với virus đường hô hấp, chúng tôi khuyến nghị kê đơn kháng sinh theo kinh nghiệm do lo ngại nhiễm trùng đồng thời do vi khuẩn và virus.
Đối với bệnh nhân nội trú người lớn có bằng chứng lâm sàng và hình ảnh về CAP và xét nghiệm dương tính với virus đường hô hấp, chúng tôi khuyến nghị kê đơn kháng sinh theo kinh nghiệm do lo ngại nhiễm trùng đồng thời do vi khuẩn và virus.
|
|
Thời gian điều trị kháng sinh cho viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP)
|
Chúng tôi khuyến nghị rằng thời gian điều trị kháng sinh nên được hướng dẫn bởi một thước đo đã được xác nhận về sự ổn định lâm sàng (sự hồi phục các bất thường về dấu hiệu sinh tồn [nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, độ bão hòa oxy và nhiệt độ], khả năng ăn uống và trạng thái tinh thần bình thường), và liệu pháp kháng sinh nên được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân đạt được sự ổn định và không ít hơn năm ngày
|
Đối với bệnh nhân ngoại trú người lớn mắc viêm phổi cộng đồng (CAP) đạt được tình trạng ổn định lâm sàng, chúng tôi đề nghị dùng kháng sinh dưới năm ngày (tối thiểu ba ngày), thay vì năm ngày trở lên.
Đối với bệnh nhân nội trú người lớn mắc CAP nhẹ đạt được tình trạng ổn định lâm sàng, chúng tôi đề nghị dùng kháng sinh dưới năm ngày (tối thiểu ba ngày), thay vì năm ngày trở lên.
Đối với bệnh nhân nội trú người lớn mắc CAP nặng đạt được tình trạng ổn định lâm sàng, chúng tôi đề nghị dùng kháng sinh năm ngày trở lên, thay vì dưới năm ngày.
|
|
Corticosteroid toàn thân cho CAP
|
Chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng corticosteroid một cách thường xuyên ở người lớn mắc CAP nhẹ.
Chúng tôi đề nghị không nên sử dụng corticosteroid một cách thường xuyên ở người lớn mắc CAP nặng.
Chúng tôi đề nghị không nên sử dụng corticosteroid một cách thường xuyên ở người lớn mắc viêm phổi do cúm nặng
|
Đối với bệnh nhân nội trú người lớn mắc CAP nhẹ, chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng corticosteroid toàn thân.
Đối với bệnh nhân nội trú người lớn mắc CAP nặng, chúng tôi đề nghị sử dụng corticosteroid toàn thân.
|
Nhìn chung, CAP vẫn là gánh nặng bệnh tật đáng kể trên toàn cầu đến nay. Bản cập nhật ATS năm 2025 mang đến nhiều thay đổi quan trọng trong chẩn đoán và điều trị, hỗ trợ nhân viên y tế đưa ra quyết định lâm sàng phù hợp và cá thể hóa điều trị cho từng nhóm bệnh nhân.
