Tổng quan về thuốc gây tê giảm đau ngoài màng cứng trong chuyển dạ

Vì không phải tất cả sản phụ đều phù hợp để thực hiện phương pháp gây tê giảm đau ngoài màng cứng, nên việc hiểu rõ về các thuốc được sử dụng trong phương pháp này, các tác dụng không mong muốn và biến chứng có thể xảy ra trong quá trình chuyển dạ là điều cần thiết, góp phần đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi. Việc đánh giá tình trạng lâm sàng, tiền sử bệnh lý, các yếu tố nguy cơ và mong muốn của sản phụ trước khi tiến hành gây tê giảm đau ngoài màng cứng cũng rất quan trọng, nhằm bảo đảm hiệu quả giảm đau và hạn chế các biến chứng xảy ra.

Phương pháp gây tê giảm đau ngoài màng cứng trong chuyển dạ cần được cân nhắc dựa trên các chỉ định và chống chỉ định cụ thể.

Chỉ định và chống chỉ định của gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ

Hình 1. Hình ảnh gây tê ngoài màng cứng

Chỉ định gây tê ngoài màng cứng giảm đau cho chuyển dạ

Áp dụng cho những sản phụ có chỉ định đẻ thường, để giảm đau cho sản phụ khi chuyển dạ hoặc có một catheter ngoài màng cứng sẵn sàng cho tình huống phải chuyển từ đẻ thường sang mổ lấy thai, cụ thể:

• Sản phụ có yêu cầu giảm đau khi chuyển dạ mà không có chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng.
• Đẻ chỉ huy, kích đẻ.
• Tiền sản giật với điều kiện tiểu cầu >100.000/nl và không có rối loạn đông máu.
• Béo phì (BMI >40).
• Tiên lượng đặt nội khí quản khó hoặc tiên lượng có nguy cơ cao khi gây mê (ví dụ có tiền sử bị sốt cao ác tính trong mổ…).
• Nguy cơ cao phải lấy thai bằng dụng cụ hoặc phải mổ lấy thai cấp cứu (ví dụ ngôi ngược hay đa thai, con so lớn tuổi).
• Tiền sử mổ cũ mà muốn đẻ thường.
• Bệnh lý tim mạch đặc biệt là bệnh lý tim không tắc nghẽn (hở hai lá, hở chủ, thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, bệnh lý mạch vành), tăng huyết áp.
• Bệnh lý phổi: Bệnh lý phổi tắc nghẽn mãn tính, hen, hạn chế hô hấp (ví dụ gù, vẹo…)
• Những tình trạng phải hạn chế gắng sức, hạn chế tăng hoạt hoá giao cảm, hạn chế tăng thông khí ví dụ: u tuỷ thượng thận, bong võng mạc, có phình mạch não, đau đầu Migraine, căng cứng cơ, có thai ngoài ý muốn, thai dị tật, …[2,3]

Việc chỉ định giảm đau ngoài màng cứng trong chuyển dạ cần được cân nhắc dựa trên tình trạng lâm sàng của sản phụ nhằm đảm bảo hiệu quả giảm đau và an toàn cho cả mẹ và thai. Một số trường hợp được xem là chống chỉ định, trong đó chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định tương đối.

Chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng để giảm đau cho chuyển dạ

Chống chỉ định tuyệt đối:

• Sản phụ từ chối làm gây tê ngoài màng cứng.
• Dị ứng thuốc gây tê.
• Trường hợp giảm tiểu cầu: Tiểu cầu <50 G/L hoặc có rối loạn đông máu kèm theo.
• Trường hợp sốc giảm thể tích hoặc có sốc mất máu không kiểm soát.
• Trường hợp nhiễm trùng da vùng lưng nơi chọc gây tê ngoài màng cứng hoặc nhiễm trùng toàn thân.
• Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông mà khoảng thời gian từ liều cuối cùng đến thời điểm định chọc tê NMC ngắn hơn thời gian khuyến cáo [2, 3].

Tùy từng loại thuốc chống đông, thời gian tối thiểu từ liều thuốc cuối cùng đến khi đặt hoặc rút catheter ngoài màng cứng được quy định theo các hướng dẫn y khoa (như ASRA - Hội gây tê vùng và giảm đau Hoa Kỳ):

+  Heparin không phân đoạn (tiêm dưới da liều dự phòng): Ngừng ít nhất 4 giờ trước khi đặt/rút catheter; kiểm tra lại APTT (Xét nghiệm thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa, biểu hiện hoạt tính đông máu của các yếu tố ở con đường đông máu nội sinh) nếu cần.

+  Heparin không phân đoạn (liều điều trị truyền tĩnh mạch): Ngừng 4–6 giờ, đảm bảo APTT trở về bình thường mới tiến hành.

+  Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH - Enoxaparin, v.v.):

• Liều dự phòng: Ngừng ít nhất 12 giờ trước khi đặt hoặc rút catheter.
• Liều điều trị: Ngừng ít nhất 24 giờ.

+ Thuốc chống đông đường uống kháng Vitamin K (như Warfarin):
 Phải ngừng thuốc trước vài ngày và đợi chỉ số INR ≤ 1.4 mới thực hiện thủ thuật hoặc rút catheter.

+ Thuốc kháng tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel...): Thời gian ngưng dao động từ 5 đến 7 ngày tùy loại thuốc theo chỉ định chuyên khoa [4].

Chống chỉ định tương đối:

• Sản phụ không hợp tác.
• Có chỉ định mổ lấy thai chủ động mà có thể gây tê tuỷ sống.
• Tiểu cầu 75.000 - 100.000/nl.
• Tăng áp lực nội sọ do bệnh lý trong sọ [2,3].

Các trường hợp cần cân nhắc kỹ giữa lợi ích có thể và nguy cơ tiềm tàng của gây tê ngoài màng cứng

• Thai chết lưu (có thể có giảm Fibrine nặng).
• Bệnh lý tim mạch tắc nghẽn ví dụ hẹp hai lá, hẹp van động mạch chủ, tăng áp lực động mạch phổi, tứ chứng Fallot,...→ Phải hội chẩn với chuyên khoa tim mạch.
• Tiền sử bệnh lý thần kinh, ví dụ: U não, viêm màng não cũ, bệnh lý xơ cứng mảng thần kinh (SEP), gai đôi cột sống, thoát vị màng não, hẹp ống sống, dị dạng cột sống nặng, tiền sử mổ ở cột sống … → Phải hội chẩn với chuyên khoa thần kinh.

Liều dùng thuốc gây tê giảm đau ngoài màng cứng trong thực hành sản khoa

Liều bolus: 10 - 15ml hỗn hợp dưới đây (mỗi lần bơm 5ml xem tình trạng lâm sàng, sau đó bơm tiếp hết liều bolus)

• Bupivacain nồng độ 0,0625% đến 0,1% (hoặc Ropivacain 0,1% hoặc Levobupivacain 0,1%)
• Fentanyl 50 - 100mcg hoặc Sufetanil 5 - 10mcg.

Liều duy trì giảm đau qua catheter ngoài màng cứng: Duy trì giảm đau bằng bơm thuốc tê liên tục qua bơm tiêm điện.

• Thuốc tê Bupivacain nồng độ 0,0625% đến 0,1% (hoặc Ropivacaine 0,1% hoặc Levobupivacain 0,1%).
• Fentanyl: 2mcg/ml hoặc Sufetanil 0,25-0,5mcg/ml.
• Truyền hỗn hợp thuốc tê này qua catheter với tốc độ 5-10ml/giờ theo tình trạng giảm đau sản phụ. Hoặc duy trì giảm đau bằng phương pháp sản phụ tự điều khiển (PCEA): Truyền hỗn hợp thuốc tê Bupivacaine 0,0625% - 0,1% hoặc Levobupivacain 0,1% hoặc Ropivacain 0,1% kết hợp với Fentanyl 2mcg/ml (hoặc Sufetanil 0,25-0,5 mcg/ml) qua catheter ngoài màng cứng với liều nền tốc độ trung bình 5-10ml/giờ.
• Khi còn đau, sản phụ bấm nút tự điều khiển để bơm thêm 3ml hỗn hợp thuốc tê.
• Thời gian khóa nút điều khiển (lock out) khoảng 15 phút.
• Liều tối đa 20ml/giờ [5].

Hình 2. Sơ đồ tóm tắt hướng dẫn thực hành gây tê ngoài màng cứng giảm đau cho chuyển dạ [2].

Mặc dù việc giảm đau ngoài màng cứng được đánh giá là phương pháp giảm đau hiệu quả và tương đối an toàn trong chuyển dạ. Việc sử dụng thuốc gây tê và các thuốc phối hợp vẫn có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn cho sản phụ và thai nhi. Các tác dụng không mong muốn có thể liên quan đến tác dụng dược lý của thuốc, kỹ thuật thực hiện cũng như tình trạng lâm sàng của sản phụ. Vì vậy, việc nhận biết, theo dõi và xử trí kịp thời các tác dụng không mong muốn có ý nghĩa quan trọng, nhằm đảm bảo an toàn cho sản phụ.

Tác dụng không mong muốn của thuốc gây tê giảm đau ngoài màng cứng trong chuyển dạ

Tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn sau giảm đau ngoài màng cứng dao động đáng kể giữa các nghiên cứu, tùy thuộc vào loại thuốc, liều dùng, kỹ thuật giảm đau và tiêu chí xác định biến cố. Các tác dụng không mong muốn thường gặp có thể xuất hiện ở khoảng vài phần trăm đến vài chục phần trăm sản phụ trong khảo sát, trong khi các biến chứng nặng thường hiếm gặp.

• Hạ huyết áp là tác dụng không mong muốn thường gặp do thuốc gây tê phong bế thần kinh giao cảm, gây giãn mạch và giảm hồi lưu tĩnh mạch. Mức độ hạ huyết áp phụ thuộc vào mức độ phong bế và liều thuốc sử dụng. Vì vậy, cần theo dõi huyết áp và tình trạng huyết động của sản phụ trong và sau khi dùng thuốc gây tê giảm đau ngoài màng cứng [6,7].
• Ngứa thường gặp khi thuốc giảm đau ngoài màng cứng có phối hợp opioid như fentanyl. Ngứa thường xuất hiện ở mặt, mũi hoặc thân mình và chủ yếu liên quan đến tác động của opioid lên hệ thần kinh trung ương, không nhất thiết là biểu hiện dị ứng. Mức độ thường nhẹ nhưng có thể gây khó chịu cho sản phụ [6,7].
• Buồn nôn và nôn có thể xuất hiện trong quá trình giảm đau ngoài màng cứng, đặc biệt khi sử dụng opioid phối hợp hoặc khi sản phụ bị hạ huyết áp. Khi xuất hiện triệu chứng này cần đánh giá đồng thời huyết áp và mức độ phong bế để loại trừ nguyên nhân nghiêm trọng. Đây thường là tác dụng không mong muốn có thể kiểm soát được [6].
• Rét run có thể xuất hiện sau gây tê vùng và trong quá trình chuyển dạ. Cơ chế có thể liên quan đến thay đổi điều hòa thân nhiệt và sự phân bố lại nhiệt trong cơ thể. Mặc dù thường không nghiêm trọng, rét run vẫn gây sự khó chịu và lo lắng cho sản phụ [6].
• Sốt hoặc tăng thân nhiệt có thể được ghi nhận ở một số sản phụ sử dụng thuốc giảm đau ngoài màng cứng. Tuy nhiên, sốt trong chuyển dạ cần loại trừ các nguyên nhân nhiễm khuẩn ở mẹ và thai. Do đó, cần theo dõi nhiệt độ và đánh giá tình trạng lâm sàng khi sản phụ xuất hiện sốt [6,7].
• Bí tiểu hoặc khó tiểu có thể xảy ra do phong bế thần kinh, làm giảm cảm giác căng bàng quang và khả năng chủ động đi tiểu. Tình trạng này có thể rõ hơn khi mức độ phong bế tăng hoặc khi phối hợp opioid. Cần theo dõi lượng nước tiểu và tình trạng bàng quang ở những sản phụ không thể tự đi tiểu [6].

Nhìn chung, thuốc gây tê ngoài màng cứng đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát đau khi chuyển dạ và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình chăm sóc, theo dõi sản phụ. Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc gây tê tại chỗ, thường phối hợp với opioid, có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn như tụt huyết áp, rét run, buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu và yếu vận động chi dưới,…. Phần lớn các tác dụng phụ có thể được kiểm soát bằng việc theo dõi sát sản phụ và xử trí kịp thời nếu có biến chứng. Do đó, việc sử dụng thuốc gây tê ngoài màng cứng cần được cá thể hóa để cân bằng giữa hiệu quả giảm đau và nguy cơ biến chứng nhằm đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi.

Biên soạn: DS Chu Ngọc Diệp - Đơn vị Dược lâm sàng & Thông tin thuốc.