Đánh giá và chẩn đoán
Chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp (TTP cấp) cần kết hợp đánh giá yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE), bệnh sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp. Hình 1 dưới đây là quy trình chẩn đoán TTP cấp theo hướng dẫn mới của AHA/ACC 2026:
Hình 1. Quy trình chẩn đoán TTP cấp theo AHA/ACC 2026 (Ảnh: Notebook LM 2026 AHA/ACC)
Theo hướng dẫn AHA/ACC 2026, quy trình chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp cần bắt đầu bằng đánh giá xác suất lâm sàng trước xét nghiệm, thay vì chỉ định chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi ngay từ đầu cho mọi bệnh nhân nghi ngờ TTP. Việc đánh giá này giúp hạn chế chụp CT không cần thiết và giảm nguy cơ bỏ sót bệnh. Đánh giá xác suất lâm sàng bằng các thang điểm đánh giá xác suất lâm sàng: thang Wells hoặc Geneva sửa đổi (bảng 1), hai thang điểm có giá trị chẩn đoán tương đương nhau nhưng thang Wells hiện lại được sử dụng rộng rãi hơn.
Bảng 1. Thang điểm đánh giá xác suất lâm sàng
|
|
Yếu tố
|
Điểm
|
|
|
Thang điểm Wells
|
Triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu
|
3
|
Nguy cơ thấp: <2 điểm
Nguy cơ trung bình: 2–6 điểm
Nguy cơ cao: >6 điểm
|
|
Thuyên tắc phổi là chẩn đoán nhiều khả năng nhất
|
3
|
|
Tần số tim >100/phút
|
1,5
|
|
Bất động trên 3 ngày hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước
|
1,5
|
|
Tiền sử bị thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu
|
1,5
|
|
Ho ra máu
|
1
|
|
Ung thư điều trị trong vòng 6 tháng trước
|
1
|
|
Thang điểm Geneva sửa đổi
|
Tuổi >65
|
1
|
Nguy cơ thấp: 0-1 điểm
Nguy cơ trung bình: 2-4 điểm
Nguy cơ cao: 5-7 điểm
|
|
Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc TTP
|
3
|
|
Phẫu thuật gây mê hoặc gãy xương trong vòng 1 tháng
|
2
|
|
Ung thư hoạt động
|
2
|
|
Đau một bên chi dưới
|
3
|
|
Ho ra máu
|
2
|
|
Nhịp tim 75–94 lần/phút
|
3
|
|
Nhịp tim ≥95 lần/phút
|
5
|
|
Đau khi sờ tĩnh mạch sâu chi dưới và phù một bên
|
4
|
|
Tiêu chuẩn loại trừ PERC
|
Tuổi < 50
|
Đánh giá xem xác suất lâm sàng trước xét nghiệm của TTP có phải nguy cơ thấp hay không (ví dụ: Wells <2).
Khi có tất cả các tiêu chí, khả năng mắc TTP thấp và không cần thực hiện thêm xét nghiệm.
|
|
Nhịp tim < 100 lần/phút
|
|
Độ bão hòa oxy máu (SpO2) ≥95%
|
|
Không ho ra máu
|
|
Không sử dụng hormone estrogen (ví dụ thuốc tránh thai đường uống, liệu pháp thay thế hormon)
|
|
Không có tiền sử mắc DVT hoặc TTP trước đó
|
|
Không bị sưng chân một bên
|
|
Không trải qua phẫu thuật hoặc chấn thương cần phải nhập viện trong vòng 4 tuần trước đó
|
Sau khi phân tầng nguy cơ, hướng tiếp cận chẩn đoán sẽ khác nhau giữa các nhóm. Ở nhóm nguy cơ thấp, có thể áp dụng bộ tiêu chuẩn PERC ở bảng 1 (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) nhằm loại trừ TTP mà không cần làm thêm xét nghiệm. Những bệnh nhân có xác suất TTP cấp trên lâm sàng thấp và hội đủ 8 tiêu chuẩn PERC được xem là có khả năng TTP cấp rất thấp không cần làm D-dimer hay chụp CT. Ngược lại, những người có xác suất TTP cấp trên lâm sàng cao cần được chỉ định khảo sát hình ảnh ngay (chụp CT động mạch phổi). Những người có xác suất trung gian cần được xét nghiệm D-dimer và tùy vào kết quả D-dimer cũng như tiêu chuẩn YEARS mà sẽ được loại trừ chẩn đoán TTP cấp hoặc được cho làm chẩn đoán hình ảnh. Tiêu chuẩn YEARS gồm 3 tiêu chí: 1) Dấu hiệu lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu; 2) Ho ra máu; 3) TTP là chẩn đoán khả năng nhất. Nếu có ≥1 tiêu chí YEARS, sử dụng ngưỡng D-dimer <500 µg/L để loại trừ TTP, nếu không có tiêu chí YEARS nào sử dụng ngưỡng D-dimer <1000 µg/L để loại trừ TTP. Ở bệnh nhân >50 tuổi, ngưỡng D-dimer hiệu chỉnh theo tuổi được tính bằng tuổi ×10 (ng/mL).
Bảng 2. Khuyến cáo về đánh giá lâm sàng trong thuyên tắc phổi (TTP)
|
Loại khuyến cáo
|
Mức độ bằng
|
Khuyến cáo
|
|
1
|
A
|
Ở bệnh nhân có triệu chứng gợi ý thuyên tắc phổi cấp, khuyến cáo khai thác bệnh sử và khám lâm sàng toàn diện nhằm hỗ trợ xác định xác suất lâm sàng TTP cấp.
|
|
2a
|
B-R
|
Ở bệnh nhân người lớn đang được đánh giá TTP và có xác suất lâm sàng thấp hoặc trung bình (<50%), giá trị D-dimer hiệu chỉnh theo tuổi thấp hơn ngưỡng cắt (tuổi × 10 µg/L đơn vị tương đương fibrinogen) có thể loại trừ hiệu quả TTP và không cần chẩn đoán hình ảnh.
|
|
2a
|
B-R
|
Ở bệnh nhân người lớn nghi ngờ TTP, tiêu chuẩn YEARS có thể hữu ích để xác định bệnh nhân không cần chẩn đoán hình ảnh nhằm loại trừ TTP.
|
|
2b
|
B-NR
|
Ở phụ nữ mang thai, có thể cân nhắc sử dụng tiêu chuẩn YEARS thích nghi cho thai kì (pregnancy-adapted YEARS) để xác định bệnh nhân không cần chẩn đoán hình ảnh để loại trừ TTP.
|
Cập nhật hệ thống phân loại thuyên tắc phổi
Khác với ESC 2019 chủ yếu phân tầng thành nguy cơ thấp – trung bình – cao, AHA/ACC 2026 cho phép nhận diện sớm các bệnh nhân có rối loạn huyết động hoặc suy hô hấp tiềm ẩn ngay cả khi chưa hạ huyết áp với hệ thống phân loại gồm 5 nhóm từ A đến E.
Hình 2. Phân tầng nguy cơ người bệnh thuyên tắc phổi cấp theo AHA/ACC 2026 (Ảnh NotebookLM 2026 AHA/ACC)
Nhóm A là nhóm mức độ nhẹ nhất, tập trung vào các trường hợp thuyên tắc phổi (PE) không triệu chứng hoặc được chẩn đoán tình cờ. Bệnh nhân PE cấp nhóm A thường được phát hiện trên chụp CT được thực hiện vì một chỉ định khác, trong bối cảnh không có nghi ngờ lâm sàng về PE.
Nhóm B tập trung vào các bệnh nhân thuyên tắc phổi (PE) cấp có triệu chứng nhưng có nguy cơ thấp xảy ra các kết cục bất lợi, dựa trên các chỉ số mức độ nặng đã được kiểm chứng như PESI ≤ 85, sPESI < 1 hoặc Hestia < 1. Nhóm B1 bao gồm các bệnh nhân có TTP ở một hoặc nhiều nhánh dưới phân thùy, trong khi nhóm B2 bao gồm các bệnh nhân có PE từ mức phân đoạn (segmental) trở lên hoặc gần trung tâm hơn. Việc phân biệt PE phân thùy nhằm nhấn mạnh rằng chiến lược phân luồng điều trị (điều trị tại nhà hay nhập viện) cũng như quyết định sử dụng thuốc chống đông có thể khác nhau, tùy thuộc vào vị trí huyết khối và sự hiện diện kèm theo của huyết khối tĩnh mạch sâu.
Nhóm C bao gồm các trường hợp thuyên tắc phổi (PE) có triệu chứng với nguy cơ tăng xảy ra các kết cục bất lợi, dựa trên các thang điểm mức độ nặng đã được kiểm chứng như PESI > 85, sPESI ≥ 1 hoặc Hestia ≥ 1. Các phân nhóm trong nhóm C cho phép nhận diện sự hiện diện hoặc không của rối loạn chức năng tim–phổi. Các dấu ấn sinh học tim bao gồm troponin I/T và peptide lợi niệu não (BNP), trong khi bất thường về kích thước hoặc chức năng thất phải (RV) được xác định bằng siêu âm tim hoặc chụp CT. Yếu tố điều chỉnh hô hấp (R) được áp dụng khi có giảm oxy máu, thở nhanh hoặc có nhu cầu sử dụng oxy bổ sung. Ví dụ, một bệnh nhân ung thư vú xuất hiện khó thở đột ngột, nhịp tim nhanh và giảm oxy máu, được phát hiện PE thùy hai bên nhưng không có giãn thất phải và không tăng troponin sẽ được phân loại là PE cấp nhóm C1R.
Nhóm D tập trung vào các trạng thái tiền suy tim–phổi, chẳng hạn như sốc khi bệnh nhân vẫn còn huyết áp bình thường hoặc tình trạng tiến gần đến nhu cầu hỗ trợ thông khí; các phân nhóm trong nhóm này nhằm phân biệt mức độ tổn thương tim mạch và suy hô hấp. Nhóm D1 bao gồm các bệnh nhân có hạ huyết áp thoáng qua (Tụt huyết áp thoáng qua là huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg, kéo dài < 15 phút hoặc đáp ứng với truyền dịch tĩnh mạch) hoặc tái diễn, bao gồm cả hạ huyết áp tương đối so với huyết áp nền của bệnh nhân và không kèm theo các dấu hiệu giảm tưới máu hay rối loạn chức năng cơ quan đích. Ngược lại, nhóm D2 yêu cầu có bằng chứng giảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng cơ quan đích như tổn thương thận cấp do thiếu máu hoặc tình trạng lactate tăng kéo dài kèm theo hạ huyết áp thoáng qua. Yếu tố R được thêm vào khi có tình trạng thiếu oxy máu hoặc thở nhanh hoặc cần thở oxy.
Nhóm E là nhóm nặng nhất, tập trung vào các trạng thái suy tim–phổi thực sự. Nhóm E1 bao gồm các bệnh nhân có hạ huyết áp tái diễn hoặc kéo dài kèm theo sốc tim, tương ứng với phân loại sốc tim SCAI ((Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) giai đoạn C, trong khi nhóm E2 được xác định bởi tình trạng sốc tim kháng trị (SCAI giai đoạn D–E) hoặc ngừng tim không phục hồi được tuần hoàn tự nhiên sau 30 phút hồi sức. Suy hô hấp trong nhóm E-R được định nghĩa là tình trạng cần hỗ trợ thông khí áp lực dương, không xâm nhập hoặc xâm nhập.
Điều trị thuyên tắc phổi
Điều trị thuyên tắc phổi trong giai đoạn cấp tính
Mục tiêu của quá trình điều trị là nhanh chóng khôi phục dòng chảy động mạch phổi để giải phóng gánh nặng cho thất phải qua đó ngăn ngừa tử vong do suy tim phổi cấp. Thuốc chống đông đóng vai trò then chốt trong xử trí thuyên tắc phổi cấp. Việc sử dụng thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOACs) và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) cho phép đạt hiệu quả chống đông nhanh chóng và ổn định ở hầu hết bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp. Điều trị trong giai đoạn cấp tùy thuộc vào hạng lâm sàng của người bệnh. Bệnh nhân hạng A và B có thể được điều trị ngoại trú với các thuốc DOAC. Heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) là thuốc chống đông được lựa chọn cho bệnh nhân TTP cấp hạng C1 đến E1. Đối với bệnh nhân có thể uống được, DOAC được ưu tiên hơn thuốc kháng vitamin K trừ khi có chống chỉ định (ví dụ hội chứng kháng thể kháng phospholipid). Phác đồ xử trí thuyên tắc phổi cấp trong giai đoạn cấp tính tùy theo từng nhóm phân loại được tóm tắt trong hình 3.
Hình 3. Điều trị thuyên tắc phổi cấp theo từng phân nhóm
Điều trị chống đông sau giai đoạn cấp
Hướng dẫn AHA/ACC2026 tiếp tục củng cố vai trò first-line của DOAC trong điều trị lâu dài ở đa số bệnh nhân TTP. Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) được ưu tiên sử dụng trong điều trị lâu dài do hiệu quả trong việc ngăn ngừa huyết khối tái phát, dễ sử dụng và nguy cơ chảy máu nặng thấp hơn so với thuốc kháng vitamin K (VKA).
Đối với bệnh nhân cần điều trị ban đầu bằng đường tiêm, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) được khuyến cáo hơn heparin không phân đoạn (UFH) do giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tái phát và tỷ lệ biến chứng như giảm tiểu cầu do heparin thấp hơn.
Bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo cụ thể, bao gồm béo phì, bệnh thận mạn tính (CKD) và bệnh gan, cần cá thể hóa chiến lược điều trị. Ví dụ, giảm liều LMWH có thể hợp lý ở những bệnh nhân béo phì nặng để giảm thiểu nguy cơ chảy máu. Ở phụ nữ mang thai, DOAC và VKAs chống chỉ định do nguy cơ đối với thai nhi và trẻ sơ sinh. Ở phụ nữ đang cho con bú, DOAC chống chỉ định vì chúng có thể đi vào sữa mẹ và gây tác dụng chống đông máu cho trẻ bú mẹ. VKAs được ưu tiên sử dụng cho hội chứng kháng phospholipid thể huyết khối (APS) để giảm nguy cơ tái phát các biến cố huyết khối, đặc biệt là huyết khối động mạch. Cuối cùng, một số nhóm bệnh nhân cụ thể (suy thận hoặc suy gan nặng) cần sử dụng thuốc chống đông một cách thận trọng, việc lựa chọn thuốc chống đông cần được cá thể hóa thông qua phối hợp đa chuyên khoa và cân nhắc giữa lợi ích – nguy cơ trên từng người bệnh. Cụ thể khuyến các về điều trị chống đông trong thuyên tắc phổi cấp được trình bày ở bảng 3
Bảng 3. Khuyến cáo về điều trị chống đông trong thuyên tắc phổi cấp
|
Loại khuyến cáo
|
Mức độ bằng chứng
|
Khuyến cáo
|
|
Khuyến cáo chung
|
|
1
|
B-R
|
Ở bệnh nhân TTP cấp không có chống chỉ định tuyệt đối với chống đông, nên khởi trị chống đông để giảm nguy cơ tái phát VTE và tử vong.
|
|
1
|
B-R
|
Ở bệnh nhân TTP cấp nhóm C1–E1 cần điều trị chống đông đường tiêm ban đầu, LMWH được ưu tiên hơn Heparin không phân đoạn (UFH) nhằm giảm tái phát VTE và chảy máu nặng.
|
|
1
|
B-R
|
Ở bệnh nhân đủ điều kiện dùng thuốc chống đông đường uống, DOAC được khuyến cáo hơn VKA (warfarin), nếu không chống chỉ định, để giảm tái phát VTE và chảy máu nặng.
|
|
2a
|
C-EO
|
Ở bệnh nhân nghi ngờ TTP nguy cơ cao hoặc rất cao theo AHA/ACC và nguy cơ chảy máu thấp, có thể cân nhắc khởi trị chống đông trước khi có chẩn đoán hình ảnh nếu việc chụp chiếu bị trì hoãn hoặc chưa sẵn có ngay.
|
|
Điều trị chống đông trong các tình huống đặc biệt
|
|
Béo phì
|
|
2a
|
B-NR
|
Bệnh nhân béo phì (BMI >30 kg/m²) dùng thuốc chống đông đường uống: ưu tiên DOAC hơn VKA để giảm tái phát VTE và chảy máu nặng.
|
|
2b
|
B-NR
|
Ở bệnh nhân béo phì độ III (BMI >40 kg/m²) dùng LMWH, giảm liều LMWH có thể hợp lý để giảm nguy cơ chảy máu.
|
|
Hội chứng kháng phospholipid (APS)
|
|
1
|
A
|
Bệnh nhân TTP cấp có APS thể huyết khối đã xác định: ưu tiên VKA hơn DOAC để dự phòng huyết khối tái phát.
|
|
2b
|
B-R
|
Nếu chỉ dương tính đơn độc một loại kháng thể β2-glycoprotein I, DOAC có thể là lựa chọn thay thế hợp lý cho VKA.
|
|
U não nguyên phát hoặc di căn
|
|
2b
|
C-LD
|
Ở bệnh nhân TTP cấp có u não nguyên phát/di căn và đủ điều kiện chống đông, có thể cân nhắc DOAC thay LMWH để giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ.
|
|
Bệnh thận mạn (CKD)
|
|
1
|
A
|
Bệnh nhân CKD giai đoạn 2–3 cần chống đông: ưu tiên DOAC hơn VKA để giảm chảy máu nặng.
|
|
2b
|
B-NR
|
CKD nặng (giai đoạn 4–5) hoặc ESRD cần chống đông: apixaban có thể tốt hơn VKA trong giảm chảy máu nặng.
|
|
Phụ nữ có thai
|
|
1
|
C-LD
|
Phụ nữ mang thai bị TTP cấp cần chống đông: khuyến cáo dùng LMWH hoặc UFH để phòng tái phát VTE.
|
|
3: Harm
|
C-LD
|
DOACs và warfarin có thể gây hại trong thai kỳ, làm tăng nguy cơ sảy thai hoặc dị tật thai nhi.
|
|
Phụ nữ cho con bú
|
|
1
|
C-LD
|
Phụ nữ cho con bú bị TTP cấp: ưu tiên LMWH, UFH hoặc warfarin hơn DOAC để tránh nguy cơ chảy máu ở trẻ bú mẹ.
|
|
Bệnh gan mạn
|
|
2a
|
C-LD
|
Child-Pugh A: DOAC có thể được ưu tiên hơn VKA để giảm chảy máu.
|
|
2b
|
C-LD
|
Child-Pugh B: DOAC có thể hợp lý để giảm nguy cơ chảy máu.
|
|
3: Harm
|
C-LD
|
Child-Pugh C: không khuyến cáo DOAC do tăng nguy cơ chảy máu.
|
|
Chống đông và thủ thuật can thiệp nội mạch
|
|
1
|
C-LD
|
Nếu TTP cấp được tiêu sợi huyết qua catheter (CDL), nên dùng đồng thời LMWH hoặc UFH liều điều trị/thấp điều trị để phòng tái phát TTP.
|
|
1
|
B-NR
|
Sau thủ thuật nội mạch hoặc sau tiêu sợi huyết, ưu tiên chống đông đường tiêm bằng LMWH hơn UFH để duy trì hiệu quả chống đông ổn định và giảm tái phát VTE.
|
|
2a
|
C-LD
|
Ở bệnh nhân dự kiến can thiệp nội mạch, LMWH có thể hợp lý hơn UFH do hiệu quả chống đông tốt hơn.
|
|
Theo dõi chống đông và lưu ý đặc biệt
|
|
1
|
C-LD
|
Khi theo dõi LMWH, nên định lượng anti-Xa sau khi đạt trạng thái ổn định (>3 liều) để xác định liều điều trị.
|
|
2a
|
C-LD
|
CKD nặng (CrCl <30 mL/phút) dùng LMWH: có thể theo dõi anti-Xa để điều chỉnh liều giảm nguy cơ chảy máu.
|
|
2b
|
C-LD
|
Phụ nữ mang thai dùng LMWH: định lượng anti-Xa ít nhất mỗi tam cá nguyệt có thể giúp điều chỉnh liều và giảm nguy cơ chảy máu/huyết khối.
|
|
2b
|
C-LD
|
Bệnh nhân >150 kg hoặc BMI >40 kg/m² dùng LMWH: theo dõi anti-Xa có thể giúp tránh nồng độ quá mức.
|
|
2b
|
C-LD
|
Bệnh nhân ICU điều trị LMWH: Chưa có bằng chứng rõ ràng cho thấy theo dõi anti-Xa giúp tránh tình trạng nồng độ thuốc quá cao hoặc quá thấp.
|
|
3: No Benefit
|
A
|
Phần lớn bệnh nhân TTP dùng LMWH theo cân nặng không cần theo dõi anti-Xa hay giảm liều do VTE hoặc chảy máu.
|
Điều trị nâng cao
Các chiến lược điều trị tiếp theo sẽ được quyết định dựa trên các yếu tố nguy cơ cá thể liên quan đến biến cố bất lợi. Những yếu tố này bao gồm: đánh giá dấu ấn sinh học, kích thước và chức năng thất phải trên hình ảnh học, cũng như tình trạng huyết động của bệnh nhân. AHA/ACC 2026 cho thấy xu hướng can thiệp sớm và cá thể hóa chiến lược tái tưới máu ở bệnh nhân TTP nguy cơ trung bình-cao và nguy cơ cao. Dựa trên các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân, có thể đưa ra quyết định về sự cần thiết của các can thiệp nâng cao như:
- Tiêu sợi huyết qua catheter (catheter-directed thrombolysis – CDL)
- Lấy huyết khối cơ học (mechanical thrombectomy)
- Phẫu thuật lấy huyết khối động mạch phổi (surgical embolectomy)
- Hỗ trợ tuần hoàn bằng ECMO (extracorporeal membrane oxygenation).
Hình 4 dưới đây so sánh ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị nâng cao ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp:
Hình 4. So sánh ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị nâng cao
Quản lý bệnh nhân sau thuyên tắc phổi cấp
Hướng dẫn AHA/ACC 2026 nhấn mạnh rằng thời gian điều trị chống đông sau thuyên tắc phổi cấp cần được cá thể hóa dựa trên cân bằng giữa nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu của từng bệnh nhân. Việc phân tầng nguy cơ tái phát đóng vai trò quan trọng trong quyết định thời gian sử dụng thuốc chống đông. Các yếu tố này có thể được phân thành: yếu tố nguy cơ hồi phục lớn, yếu tố nguy cơ hồi phục nhỏ, yếu tố nguy cơ tồn tại kéo dài (Bảng 9).
Bảng 4. Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch
|
Yếu tố nguy cơ hồi phục lớn
|
Yếu tố nguy cơ hồi phục nhỏ
|
Yếu tố nguy cơ kéo dài
|
|
Phẫu thuật có gây mê toàn thân ≥30 phút
Nhập viện do bệnh lý nội khoa cấp tính ≥72 giờ và phải nằm tại giường trong thời gian nằm viện
Sinh mổ
Gãy xương chi dưới
|
Phẫu thuật có gây mê toàn thân <30 phút
Nhập viện do bệnh lý nội khoa cấp tính <72 giờ
Bệnh lý nội khoa cấp tính điều trị ngoài bệnh viện ≥72 giờ kèm nằm tại giường
Liệu pháp estrogen (liệu pháp hormon thay thế hoặc thuốc tránh thai)
Giai đoạn chu sinh
Chấn thương kèm giảm khả năng vận động ≥72 giờ
|
Ung thư hoạt động có hoặc không đang điều trị
Bệnh tự miễn (ví dụ: viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống)
Bệnh viêm ruột
Bất động mạn tính
|
Nguy cơ tái phát VTE thấp ở bệnh nhân PE cấp có kèm yếu tố nguy cơ hồi phục lớn; ở những trường hợp này, có thể ngừng điều trị chống đông một cách an toàn sau thời gian điều trị khuyến cáo. Ở bệnh nhân VTE liên quan đến yếu tố nguy cơ hồi phục nhỏ hoặc yếu tố nguy cơ kéo dài, quyết định tiếp tục điều trị sau giai đoạn ban đầu từ 3–6 tháng cần cân nhắc giữa nguy cơ tái phát VTE và nguy cơ chảy máu. Nguy cơ tái phát VTE cao ở những bệnh nhân không xác định được yếu tố nguy cơ, do đó nhóm này nên được xem xét điều trị chống đông kéo dài. Cụ thể trong bảng 6 dưới đây tóm tắt khuyến cáo điều trị chống đông theo nguy cơ tái phát.
Bảng 5. Khuyến cáo điều trị chống đông máu theo nguy cơ tái phát
|
Loại khuyến cáo
|
Mức độ bằng chứng
|
Khuyến cáo
|
|
1
|
A
|
Ở bệnh nhân bị TTP cấp lần đầu và không có yếu tố nguy cơ hồi phục lớn, việc tiếp tục chống đông sau giai đoạn điều trị ban đầu (3–6 tháng) sang giai đoạn điều trị kéo dài* có lợi trong việc phòng ngừa tái phát VTE.
|
|
1
|
B-NR
|
Ở bệnh nhân bị TTP cấp lần đầu do yếu tố nguy cơ hồi phục lớn, nên ngừng chống đông sau khi kết thúc giai đoạn điều trị ban đầu (3–6 tháng) thay vì tiếp tục điều trị kéo dài nhằm tối ưu lợi ích lâm sàng giữa nguy cơ tái phát VTE và chảy máu.
|
|
1
|
C-LD
|
Ở bệnh nhân bị TTP lần đầu do yếu tố nguy cơ tồn tại kéo dài, việc tiếp tục chống đông sau giai đoạn điều trị ban đầu (3–6 tháng) sang giai đoạn điều trị kéo dài là hợp lý để phòng ngừa tái phát VTE.
|
|
1
|
A
|
Với bệnh nhân TTP được chỉ định chống đông kéo dài sau giai đoạn điều trị ban đầu (3–6 tháng), nên ưu tiên điều trị bằng DOAC (nếu không chống chỉ định) hơn VKA để giảm nguy cơ chảy máu.
|
|
1
|
A
|
Với bệnh nhân TTP kèm ung thư được chỉ định chống đông kéo dài sau giai đoạn điều trị ban đầu (3–6 tháng), nên dùng DOAC hoặc LMWH thay cho VKA để giảm nguy cơ tái phát VTE.
|
|
1
|
B-R
|
Với bệnh nhân TTP không có ung thư nhưng cần chống đông kéo dài sau giai đoạn điều trị ban đầu (3–6 tháng), nếu chống chỉ định với DOAC thì nên dùng VKA thay vì aspirin hoặc không điều trị để giảm nguy cơ tái phát VTE.
|
|
1
|
A
|
Với bệnh nhân TTP cần chống đông kéo dài sau giai đoạn điều trị ban đầu (3–6 tháng), khuyến nghị dùng apixaban hoặc rivaroxaban liều giảm một nửa để giảm nguy cơ chảy máu.
|
|
2a
|
B-NR
|
Ở bệnh nhân bị TTP cấp lần đầu do yếu tố nguy cơ hồi phục nhỏ, việc ra quyết định chung về ngừng chống đông sau giai đoạn điều trị ban đầu (3–6 tháng) hay tiếp tục điều trị kéo dài là hợp lý nhằm tối ưu lợi ích giữa nguy cơ tái phát VTE và chảy máu.
|
|
2a
|
B-R
|
Với bệnh nhân đáng lẽ cần chống đông kéo dài nhưng có chống chỉ định hoặc từ chối điều trị chống đông, việc chọn aspirin liều thấp thay vì không điều trị là hợp lý để giảm nguy cơ tái phát VTE.
|
|
* Điều trị chống đông kéo dài: tiếp tục chống đông sau 3–6 tháng đầu mà chưa xác định thời điểm ngừng cụ thể.
|
Kết luận
Hướng dẫn chẩn đoán điều trị thuyên tắc phổi cấp AHA/ACC 2026 kế thừa nền tảng phân tầng nguy cơ từ ESC 2019 nhưng đã mở rộng và chi tiết hóa hơn, đặc biệt ở nhóm nguy cơ trung gian bằng cách phân tách rõ các mức độ tiến triển huyết động và suy hô hấp tiềm ẩn. Một điểm nổi bật là sự quay trở lại mạnh mẽ của các chiến lược tái tưới máu qua catheter, đặc biệt tiêu sợi huyết tại chỗ và mechanical thrombectomy, phản ánh xu hướng can thiệp sớm và cá thể hóa điều trị ở bệnh nhân nguy cơ cao.
Bên cạnh đó, hướng dẫn lần đầu tiên nhấn mạnh “yếu tố R” (respiratory modifier) như một thành phần tiên lượng quan trọng, giúp nhận diện các bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nổi bật dù chưa xuất hiện tụt huyết áp hoặc sốc rõ ràng. Điều này cho thấy đánh giá TTP hiện đại không còn chỉ tập trung vào huyết động mà cần tiếp cận toàn diện cả chức năng hô hấp, tưới máu mô và nguy cơ diễn tiến lâm sàng.
Biên soạn: DS Triệu Thị Linh - Đơn vị Dược lâm sàng & Thông tin thuốc.
