Đẻ non - Các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán sớm

Đại cương về đẻ non

Đẻ non là gì?

Theo Tổ chức Y tế thế giới, đẻ non được định nghĩa là những trẻ sinh ra còn sống trước tuần thứ 37 của thai kỳ. Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, tuổi thai đẻ non là từ khi đủ 22 tuần đến trước khi đủ 37 tuần thai kỳ tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng.

Dịch tễ

Năm 2019, có 5,3 triệu ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, chủ yếu do biến chứng đẻ non, nhiễm trùng đường hô hấp dưới, các biến cố liên quan đến khi sinh và tiêu chảy. Trong khi đó, cũng trong năm 2019, 47% tổng số ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi xảy ra trong giai đoạn sơ sinh với khoảng 1/3 tử vong vào ngày sinh và gần 3/4 tử vong trong tuần đầu tiên sau khi sinh.

Ở các quốc gia, tỷ lệ đẻ non dao động từ 4 – 16% số trẻ sinh năm 2020. Theo nghiên cứu của WHO, ước tính có khoảng 13,4 triệu trẻ đẻ non vào năm 2020. Tức là cứ 10 trẻ thì có hơn 1 trẻ được sinh ra. Khoảng 900.000 trẻ em tử vong vào năm 2019 do các biến chứng đẻ non.

Ảnh hưởng của đẻ non đối với sơ sinh là gì?

• Bệnh lý hô hấp: là bệnh lý hay gặp đối với sơ sinh non tháng, gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.
  • Bệnh màng trong: Nguyên nhân do thiếu hụt surfactan nên nhu mô phổi không giãn nở được, các phế nang tăng tính thấm, tổ chức kẽ dễ phù, các fibrin huyết tương dễ thoát mạch tràn vào trong lòng phế nang. Sau khi huyết tương rút, hồng cầu và fibrin đọng lại trong lòng phế nang tạo ra màng trong. Để phòng bệnh màng trong, người  ta khuyến cáo dùng corticoide trước sinh nhằm tăng khả năng tổng hợp surfactan.
  • Tổ chức phổi quá non với đặc điểm là thành phế nang hẹp, mao mạch ít, tổ chức liên kết nhiều cũng là một nguyên nhân chính gây suy hô hấp sơ sinh. Đặc điểm của cơ quan hô hấp chưa trưởng thành làm cho phổi khó giãn nở, sự trao đổi khí bị hạn chế. Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh non tháng.
• Xuất huyết: sự thiếu hụt  của các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII, prothrombin làm cho sơ sinh non tháng dễ bị xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não và phổi. Nguy cơ xuất huyết càng cao đối với những trẻ bị sang chấn khi sinh.
• Nhiễm khuẩn: hệ thống miễn dịch của sơ sinh non tháng kém nên sơ sinh rất dễ bị nhiễm khuẩn (IgA của mẹ qua rau thai không đủ, IgM không qua được hàng rào rau thai, hệ thống bổ thể có hàm lượng thấp). Nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao đối với những trẻ non mà trong quá trình chuyển dạ có vỡ ối non, vỡ ối sớm.
• Vàng da: là bệnh lý hay gặp với sơ sinh non tháng thiếu hoặc rối loạn các enzyme kết hợp. Thường là vàng da do tăng bilirubin gián tiếp. 
• Rối loạn chuyển hoá: hay gặp là hạ calci huyết, hạ đường huyết. Nguyên nhân do sơ sinh non tháng ít dự trữ glycogen ở gan, hệ thống enzyme chuyển hoá chưa hoàn chỉnh làm trẻ khó thích nghi với đời sống độc lập.

Các yếu tố nguy cơ gây đẻ non là gì?

Tiền sử sản khoa đẻ non

Tiền sử đẻ non là yếu tố nguy cơ lớn nhất để tiên lượng cho đẻ non ở những lần thai tiếp theo. Nguy cơ này đặc biệt tăng cao khi lần mang thai gần nhất đẻ non hoặc thai phụ có nhiều lần đẻ non trước đó.

Tiền sử phá thai: Tỷ lệ đẻ non ở những thai phụ có tiền sử phá thai cao hơn so với những thai phụ không có tiền sử phá thai (5,7% so với 5,0%), nguy cơ này tăng lên theo số lần phá thai.

Khoảng thời gian giữa 2 lần sinh cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của đẻ non. Khoảng thời gian giữa 2 lần sinh (IPI) ngắn, thường được định nghĩa là < 18 tháng giữa lần sinh sống và lần thụ thai tiếp theo, có thể làm tăng nguy cơ dẫn đến các kết quả bất lợi khi sinh chẳng hạn như đẻ non.

Đa thai

Ước tính chỉ có 2-3% các trường hợp mang thai là đa thai nhưng trong số trẻ đẻ non thì tỷ lệ trẻ sinh từ các bà mẹ mang đa thai chiếm 17% số trẻ đẻ non trước 37 tuần và 23% số trẻ đẻ non trước 32 tuần.

Hiện nay, trên thế giới cũng như Việt Nam, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ngày càng phát triển, chỉ định ngày càng mở rộng làm cho số lượng thai phụ chửa đa thai ngày càng nhiều và số trẻ đẻ non do đa thai càng ngày càng tăng lên. Cơ chế gây đẻ non trong đa thai có thể do cơ tử cung bị căng quá mức, làm CTC bị ngắn lại. Mặt khác, có thể nồng độ nội tiết trong máu mẹ như estrogen, progesteron và steroid khi chửa đa thai cao hơn so với một thai. Nồng độ cao của những chất hóa học này cũng góp phần vào cơ chế khởi phát đẻ non.

Ra máu âm đạo

Chảy máu ở màng rụng với biểu hiện là ra máu âm đạo từ lỗ trong CTC trong ba tháng đầu hoặc ba tháng giữa của thai nghén là một trong những yếu tố nguy cơ cho đẻ non và vỡ ối sớm.

Trong ba tháng cuối thai kỳ, ra máu âm đạo có thể do rau bám thấp, rau tiền đạo hoặc rau bong non. Tất cả những nguyên nhân này đều là yếu tố nguy cơ phải lấy thai ra sớm khi thai vẫn non tháng.

Nhiễm khuẩn

• Nhiễm khuẩn âm đạo:Cơ chế gây ra đẻ non của nhiễm khuẩn có thể do quá trình nhiễm khuẩn trực tiếp sản xuất ra prostaglandin hoặc sản xuất ra phospholipase A2. Phospholipase A2 sẽ làm giải phóng acid arachidonic từ màng phospholipid của màng tế bào và hậu quả là tăng sản xuất prostaglandin.
• Viêm quanh chân răng: Những tác nhân hay gặp gây viêm quanh chân răng là Bacteroides forsythus. gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Treponema denticola và Fusobacterium nucleatum. Những loại vi khuẩn này cũng được tìm thấy ở dịch ối của những thai phụ đẻ non có viêm quanh chân răng. Cơ chế gây đẻ non của viêm quanh chân răng có thể là do vi khuẩn qua đường máu vào dịch ối gây ra nhiễm trùng ối hoặc do viêm quanh chân răng gây phản ứng viêm toàn thân rồi mới gây đẻ non.

Yếu tố gen

Cơ chế tham gia vào quá trình gây đẻ non là những gen điều khiển quá trình sản xuất cytokine tại CTC. Những gen này có thể gây đáp ứng sản xuất các cytokine tiền viêm mạnh hơn bình thường khi đáp ứng với phản ứng viêm của vi khuẩn tại âm đạo.

Đặc điểm về nhân chủng học

Tuổi mẹ cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của đẻ non. Tỷ lệ đẻ non tăng lên khi tuổi mẹ > 35 tuổi hoặc < 17 tuổi.

Các yếu tố xã hội

• Quan hệ tình dục và nguy cơ đẻ non: về mặt lý thuyết nhiều nhà khoa học cho rằng trong tinh dịch có chứa nhiều prostaglandin, một yếu tố quan trọng làm chín CTC và kích thích cơn co tử cung trong quá trình chuyển dạ, nên có thể gây đẻ non. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy quan hệ tình dục không ảnh hưởng gì đến nguy cơ đẻ non. Thậm chí ngay cả với những thai phụ có tiền sử đẻ non, quan hệ tình dục cũng không làm tăng nguy cơ đẻ non. Nguy cơ đẻ non chỉ tăng lên theo số lượng bạn tình. Có thể tăng số lượng bạn tình sẽ làm tăng nguy cơ viêm nhiễm dẫn đến nguy cơ đẻ non do nhiễm khuẩn.
• Hút thuốc lá: nguy cơ đẻ thai non tháng ở phụ nữ hút thuốc lá tăng lên do phụ nữ mang thai có nguy cơ cao hơn bị các biến chứng như rau tiền đạo, rau bong non, ối vỡ sớm,... Nguy cơ đẻ non tăng lên cùng với số lượng thuốc lá hút trong thời kỳ mang thai.
• Các chất gây nghiện: phụ nữ nghiện cocain có nguy cơ đẻ non cao gấp 4-6 lần so với bình thường. Ngoài ra nghiện rượu cũng liên quan chặt chẽ với tăng nguy cơ đẻ non. Nguy cơ đẻ non còn tăng lên cao hơn nữa khi người mẹ sử dụng phối hợp nhiều loại chất gây nghiện trong quá trình mang thai.
• Cân nặng của mẹ và sự thay đổi cân nặng của mẹ khi mang thai: không tác động trực tiếp đến đẻ non nhưng nó gợi ý đến những nguy cơ đẻ non khác. Nếu cân nặng của mẹ quá thấp, nó gợi ý đến chế độ sinh hoạt và ăn uống của người mẹ không đầy đủ, điều kiện kinh tế xã hội không tốt, có thể dẫn đến thai chậm phát triển trong tử cung và đẻ non. Nếu người mẹ béo phì thì rất dễ gặp phải các biến chứng trong quá trình mang thai như tiền sản giật, ối vỡ non. Như vậy, cân nặng của mẹ quá cao hoặc quá thấp trong quá trình mang thai đều không tốt cho thai nghén.
• Căng thẳng: Khi cơ thể mẹ phải chịu căng thẳng sẽ kích thích các tế bào ở bánh rau, màng rụng và màng ối tiết ra CRH. Sau đó, CRH sẽ kích thích tổng hợp prostaglandin tại chỗ để kích thích cơn co tử cung.

Yếu tố về cổ tử cung

Cổ tử cung ngắn: CTC ngắn là chiều dài CTC <25 mm trong ba tháng giữa thai kỳ. Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy mối liên quan giữa độ dài CTC với đẻ non. Tỷ lệ đẻ non tăng lên khi độ dài CTC ngắn và ngược lại.

Chẩn đoán

Làm thế nào để chuyển dạ đẻ non?

Biểu hiện

Chuyển dạ đẻ non là những trường hợp chuyển dạ của thai non tháng. Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non dựa vào các tiêu chuẩn sau đây:

• Thai phụ có các biểu hiện: đau bụng cơn, đều đặn, các cơn đau tăng dần. Ra dịch âm đạo, dịch nhày, máu, nước ối.
• Triệu chứng thực thể khi bác sĩ thăm khám:
  • Cơn co tử cung tần số 2 – 3, tăng dần
  • Cổ tử cung xoá trên 80%, mở trên 2 cm
  • Có sự thành lập đầu ối hoặc ối vỡ.

Bác sĩ sẽ yêu cầu làm những xét nghiệm nào?

• Siêu âm thai: Để kiểm tra kích thước thai nhi, đánh giá sự phát triển của thai, ước tính tuổi thai, so sánh sự phát triển của thai so với tuổi thai, phát hiện một số yếu tố nguy cơ gây đẻ non như u xơ tử cung, u nang buồng trứng, đa thai, thai to, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, các bất thường về hình thái thai nhi, số lượng nước ối, bánh rau bất thường…
• Siêu âm qua đường âm đạo để đo độ dài cổ tử cung: Năm 2015, FIGO đưa ra khuyến cáo về việc khảo sát chiều dài CTC thường quy ở tuổi thai 19 tuần 0 ngày – 23 tuần 6 ngày để sàng lọc nguy cơ đẻ non. Cũng gần tương tự với khoảng thời gian này, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ - ACOG cũng khuyến cáo tiến hành sàng lọc khi tuổi thai ở vào khoảng thời gian 16-24 tuần, đặc biệt ở các bà mẹ đơn thai và có tiền sử đẻ non trước đó (Bằng chứng mức độ IA). Với các trường hợp đa thai, chiều dài CTC ngắn cũng làm tăng nguy cơ đẻ non lên 8 lần ở các trường hợp song thai so với 6 lần đơn thai.
• Test fibronectin đánh giá nguy cơ đẻ non: Fibronectin là một glycoprotein hoạt động như một chất keo, giúp túi ối kết nối với bên trong tử cung. Vào thời điểm cuộc chuyển dạ sắp xảy ra, người ta tìm thấy sự hiện diện của fibronectin trong cổ tử cung và âm đạo. Dựa vào đặc điểm này người ta có thể định tính hoặc định lượng fibronectin ở dịch âm đạo, cổ tử cung để đánh giá nguy cơ đẻ non. Với xét nghiệm định tính hay định lượng, ngưỡng dương tính khi nồng độ fibronectin > 50 ng/ml. Xét nghiệm dương tính, khả năng đẻ non trong vòng 7 ngày cao gấp 27 lần so với những người làm test âm tính và con số này là 20 lần trong vòng 14 ngày tiếp theo

Chẩn đoán tuổi thai

• Dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng: đánh giá tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng chỉ áp dụng được với những sản phụ có kinh nguyệt đều và nhớ rõ ràng, chắc chắn. 
• Dựa vào siêu âm ước lượng tuổi thai: đo kích thước túi thai, đo chiều dài đầu mông, đo chiều dài xương đùi, đo đường kính lưỡng đỉnh. Đối với giai đoạn đầu tiên của thời kỳ thai nghén, kích thước túi thai có liên quan mật thiết với tuổi thai. Với thai từ 6 đến 14 tuần, kích thước đầu mông có giá trị chẩn đoán tuổi thai cao (sai lệch từ 4 đến 7 ngày).
• Dựa vào ngày chuyển phôi/ IUI:
  • Cách tính tuổi thai theo phương pháp IUI (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung):
    • Tuổi thai (tuần) = (Ngày hiện tại – Ngày bơm tinh trùng + 14 ngày)/7
  • Cách tính tuổi thai IVF (Thụ tinh trong ống nghiệm):
    • Đối với phôi ngày 2: Tuổi thai (tuần) = (Ngày hiện tại – Ngày chuyển phôi + 16 ngày)/7
    • Đối với phôi ngày 3: Tuổi thai (tuần) = (Ngày hiện tại – Ngày chuyển phôi + 17 ngày)/7
    • Đối với phôi ngày 5: Tuổi thai (tuần) = (Ngày hiện tại – Ngày chuyển phôi + 19 ngày)/7.
• Phân loại mức độ đẻ non:Dựa vào tuổi thai chia đẻ non làm 3 mức độ
  • Cực non : khi trẻ sinh ra từ 22 tuần 0 ngày đến 27 tuần 6 ngày.
  • Rất non : khi trẻ sinh ra từ 28 tuần đến 31 tuần 6 ngày.
  • Đẻ non trung bình và muộn: khi trẻ sinh ra từ  32  tuần đến 36 tuần 6 ngày.

Kết luận

Đẻ non là một vấn đề nghiêm trọng có thể gây ra nhiều hậu quả lâu dài đối với sức khỏe của trẻ sơ sinh. Việc nhận diện các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán giúp các bác sĩ có biện pháp can thiệp kịp thời nhằm kéo dài thai kỳ hoặc chuẩn bị tốt hơn cho việc chăm sóc trẻ sơ sinh. Nâng cao ý thức của thai phụ về lối sống lành mạnh và theo dõi thai kỳ chặt chẽ là những bước quan trọng trong việc dự phòng đẻ non.

Nếu Quý khách có thắc mắc về các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán đẻ non có thể liên hệ Bệnh viện Đa khoa Phương Đông qua Hotline 19001806 hoặc Đặt lịch khám để được nhân viên hỗ trợ nhanh chóng.

Lưu ý: Thông tin trong bài viết chỉ mang tính chất tham khảo, vui lòng liên hệ với Bác sĩ hoặc chuyên viên y tế để được tư vấn cụ thể.