Bướu giáp sau xương ức: Dấu hiệu nhận biết và hướng điều trị chuẩn y khoa

Bướu giáp sau xương ức là gì?

Trong y văn, có tới hơn 10 cách định nghĩa khác nhau về bướu giáp sau xương ức, nhưng phần lớn trong số đó hiện không còn được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng. 

Hai cách hiểu phổ biến nhất hiện nay là: (1) khi thăm khám vùng cổ ở tư thế bình thường, một phần tuyến giáp vẫn nằm cố định phía sau xương ức; và (2) tiêu chí do Katlic đề xuất, xác định bướu giáp sau xương ức khi có ít nhất một nửa khối lượng tuyến giáp nằm bên dưới xương ức.

Nhận biết tình trạng bướu giáp sau xương ức

Về mặt phân loại, bướu giáp trung thất được chia thành hai nhóm:

• Bướu giáp trung thất nguyên phát: rất hiếm gặp, không có liên kết trực tiếp với phần tuyến giáp ở cổ và được nuôi dưỡng bởi chính hệ mạch máu trong trung thất.
• Bướu giáp trung thất thứ phát: phổ biến hơn nhiều, hình thành do phần tuyến giáp ở cổ phát triển lan dần xuống trung thất nhưng vẫn được nuôi dưỡng bởi các nhánh mạch máu vùng cổ. Phần lớn trường hợp thứ phát lan vào trung thất trước, chỉ khoảng 10–15% lan ra trung thất sau.

Dấu hiệu nhận biết bướu giáp sau xương ức

Vì tiến triển rất chậm, bướu giáp sau xương ức có thể không gây triệu chứng gì trong nhiều năm liền. Bệnh thường được chẩn đoán ở người khoảng 60 tuổi, với tỷ lệ mắc ở nữ giới cao gấp ba lần nam giới. Đáng chú ý, có đến 20–30% trường hợp rất khó phát hiện qua sờ nắn vùng cổ thông thường, và khoảng 20–40% chỉ được phát hiện tình cờ khi chụp X-quang ngực vì lý do khác.

Khi khối bướu đủ lớn để chèn ép đường thở và thực quản, người bệnh có thể gặp các biểu hiện như:

• Khó thở, đặc biệt là khi gắng sức
• Cảm giác vướng nghẹn ở cổ
• Khó thở tăng lên khi nằm
• Nuốt khó

Ít gặp hơn là các biểu hiện do chèn ép mạch máu và thần kinh vùng ngực trên, bao gồm hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hội chứng Horner, hoặc khàn giọng do liệt dây thần kinh thanh quản.

Phương pháp chẩn đoán bệnh bướu giáp sau xương ức

Hình ảnh cho thấy bướu nằm sau xương ức (mũi tên màu xanh) và đang đẩy khí quản (mũi tên màu đỏ). 

Bên cạnh khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng cổ và ngực trên là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ lực, giúp xác định kích thước, mức độ lan rộng của bướu giáp cũng như đánh giá tác động chèn ép lên các cấu trúc lân cận. Trong khi đó, chụp cộng hưởng từ (MRI) ít khi được chỉ định thường quy vì không mang lại nhiều giá trị chẩn đoán bổ sung so với CT.

Hướng điều trị: Khi nào cần phẫu thuật, khi nào có thể theo dõi?

Quyết định điều trị phụ thuộc vào việc người bệnh có triệu chứng hay không, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng (nếu có), nguyên nhân gây bướu cũng như tình trạng chức năng tuyến giáp. Phần lớn bướu giáp sau xương ức là lành tính, tuy nhiên nếu nghi ngờ hoặc đã xác định ác tính qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, phẫu thuật cắt bỏ luôn là chỉ định cần thiết.

Trường hợp có triệu chứng

Ở nhóm bệnh nhân đã xuất hiện triệu chứng tắc nghẽn, phẫu thuật được xem là tiêu chuẩn điều trị hàng đầu. Mục tiêu là loại bỏ khối bướu để giải phóng chèn ép, đồng thời hạn chế nguy cơ tiến triển nặng hơn như chèn ép khí quản cấp tính, đặc biệt trong các tình huống xuất huyết nội bướu hoặc bướu chuyển dạng ác tính.

Trường hợp không triệu chứng

Đây là nhóm gây nhiều tranh cãi nhất trong thực hành lâm sàng. Hai hướng xử trí chính được đưa ra là phẫu thuật chủ động hoặc theo dõi định kỳ (chờ đợi và theo dõi). Nhiều chuyên gia nghiêng về phẫu thuật nếu bướu đã lan xuống dưới mức tĩnh mạch cánh tay đầu, dựa trên một số lý do:

• Bướu có xu hướng tiếp tục phát triển và trở nên cứng chắc hơn, khiến việc phẫu thuật khó khăn hơn về sau nếu chờ đến khi có triệu chứng
• Không có triệu chứng lâm sàng không đồng nghĩa với việc đường thở chưa bị ảnh hưởng — khoảng 40% bệnh nhân không triệu chứng vẫn cho thấy bất thường trên đo chức năng hô hấp (vòng lặp lưu lượng - thể tích)
• Người cao tuổi thường có nguy cơ biến chứng hậu phẫu cao hơn nếu trì hoãn can thiệp
• Vẫn tồn tại khả năng ẩn chứa tổn thương ác tính trong phần bướu nằm sau xương ức mà đôi khi không thể sinh thiết được do vị trí khó tiếp cận
• Dù kích thước còn nhỏ, bướu vẫn có nguy cơ xuất huyết đột ngột, có thể gây tắc nghẽn đường thở cấp

Ngược lại, phương pháp theo dõi định kỳ có thể phù hợp với những bệnh nhân có kết quả đo chức năng hô hấp bình thường, bướu giáp còn nằm ở ngang mức hoặc trên tĩnh mạch cánh tay đầu, hoặc với người quá cao tuổi, thể trạng yếu, không đủ điều kiện phẫu thuật an toàn.

Lựa chọn thay thế khi không thể phẫu thuật

Với những bệnh nhân từ chối hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật, hai lựa chọn thay thế thường được cân nhắc là điều trị bằng iốt phóng xạ (có hoặc không kết hợp hormone kích thích tuyến giáp tái tổ hợp - rhTSH) và liệu pháp hormone tuyến giáp thay thế (levothyroxine). Tuy nhiên, hiệu quả giảm kích thước bướu bằng iốt phóng xạ chỉ ở mức trung bình (khoảng 30–60%) và không ổn định giữa các bệnh nhân, trong khi levothyroxine cho tác dụng chậm, không hiệu quả nếu nồng độ TSH của bệnh nhân vốn đã thấp, và bướu có nguy cơ tái phát ngay sau khi ngừng thuốc.

Nguy cơ ung thư ở bướu giáp sau xương ức có cao hơn bướu giáp cổ không?

Đây là một câu hỏi được nhiều nghiên cứu quan tâm. Dữ liệu từ các phân tích quy mô lớn cho thấy tỷ lệ phát hiện ung thư trên mô bệnh học ở nhóm bướu giáp sau xương ức nhìn chung không cao hơn, thậm chí có phần thấp hơn so với nhóm bướu giáp cổ đơn thuần. Nói cách khác, bản thân việc bướu lan xuống trung thất không phải là yếu tố làm tăng nguy cơ ác tính, dù đây vẫn là yếu tố cần được đánh giá kỹ trong quá trình chẩn đoán trước phẫu thuật.

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp để điều trị bướu giáp sau xương ức

Phẫu thuật bướu giáp sau xương ức đòi hỏi kinh nghiệm chuyên sâu, bởi kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào tay nghề phẫu thuật viên. Với đa số trường hợp, đường mổ qua cổ vẫn là lựa chọn chính, được áp dụng thành công trong hơn 95–98% ca bệnh theo nhiều thống kê. Phẫu thuật mở xương ức (một phần hoặc toàn bộ) hay mở lồng ngực chỉ cần thiết trong số ít trường hợp đặc biệt, thường gặp hơn ở bướu giáp trung thất nguyên phát hoặc khối bướu có kích thước rất lớn.

Một số yếu tố khiến khả năng phải sử dụng đường mổ ngoài cổ tăng lên bao gồm: khối bướu lớn hơn lối vào lồng ngực, bướu lan tới vùng trung thất sau, lan rộng vượt quá cung động mạch chủ, bướu tái phát sau xương ức, nghi ngờ ác tính xâm lấn cấu trúc lân cận, hoặc khi không quan sát được mặt phẳng mô rõ ràng quanh khối bướu trên phim CT trước mổ. Dù vậy, quyết định cuối cùng về việc có cần mở ngực hay không thường chỉ được xác định chính xác ngay trên bàn mổ.

Bên cạnh phẫu thuật mổ mở truyền thống, các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu như phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS) và phẫu thuật robot cũng đang được nghiên cứu ứng dụng, với ưu điểm giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh và rút ngắn thời gian nằm viện. Phẫu thuật robot có lợi thế về hình ảnh 3D và độ chính xác thao tác cao hơn VATS truyền thống (vốn còn hạn chế do hình ảnh 2D), nhưng đi kèm chi phí cao hơn và đòi hỏi thời gian đào tạo dài hơn. Hiện tại, bằng chứng khoa học cho các phương pháp xâm lấn tối thiểu này vẫn còn hạn chế, chủ yếu dựa trên các loạt ca bệnh nhỏ.

Biến chứng sau phẫu thuật cần lưu ý

So với phẫu thuật tuyến giáp thông thường ở vùng cổ (tỷ lệ biến chứng khoảng 1–2%), phẫu thuật bướu giáp sau xương ức có nguy cơ biến chứng cao hơn đáng kể. Các biến chứng thường gặp bao gồm:

• Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn: có thể gặp ở tới 5% trường hợp
• Liệt dây thần kinh thanh quản tái phát: tỷ lệ được báo cáo lên tới 13%
• Nhuyễn khí quản và nguy cơ phải mở khí quản: khoảng 1–2%, với yếu tố nguy cơ chính là bướu tồn tại lâu năm (trên 5 năm) kèm chèn ép khí quản rõ trên hình ảnh trước mổ

Đáng chú ý, phần lớn bệnh nhân gặp biến chứng hô hấp sau mổ vẫn có thể rút ống nội khí quản thành công trong vòng 10 ngày nếu được theo dõi và xử trí phù hợp.

Kết luận

Bướu giáp sau xương ức là bệnh lý tiến triển âm thầm nhưng có thể gây ra những biến chứng chèn ép nghiêm trọng nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Phẫu thuật cắt bỏ vẫn là phương pháp điều trị chuẩn cho hầu hết bệnh nhân, đặc biệt là những trường hợp đã có triệu chứng. Với bệnh nhân không triệu chứng, quyết định giữa phẫu thuật chủ động và theo dõi định kỳ cần được cân nhắc dựa trên đặc điểm bướu, chức năng hô hấp và tình trạng sức khỏe tổng thể. Do tỷ lệ biến chứng sau mổ ở nhóm bệnh lý này cao hơn so với bướu giáp cổ thông thường, việc phẫu thuật nên được thực hiện bởi các bác sĩ ngoại khoa giàu kinh nghiệm tại những cơ sở y tế có đủ năng lực chuyên môn, nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị tối ưu cho người bệnh.