Sử dụng thuốc trong điều trị Đái tháo đường type 2: Cập nhật ADA 2026

Khuyến cáo

Mức độ bằng chứng

Bệnh nhân người lớn mắc đái tháo đường type 2 đã có hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch do xơ vữa, phương pháp tiếp cận nên bao gồm cả thuốc đã được chứng minh có lợi ích trong việc giảm biến cố tim mạch (Ví dụ GLP1-RA và/hoặc SGLT2i) để quản lý đường huyết và giảm biến cố tim mạch toàn diện (không phụ thuộc mức A1C)

A

Ở bệnh nhân trưởng thành mắc đái tháo đường type 2 có suy tim (HF) (bất kể suy tim phân suất tống máu giảm hay bảo tồn), thuốc SGLT2i được khuyến cáo cho cả việc quản lý đường huyết và ngăn ngừa nhập viện do suy tim (không phụ thuộc mức A1C)

A

Ở bệnh nhân trưởng thành mắc đái tháo đường type 2, béo phì và có triệu chứng suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), kế hoạch hạ đường huyết nên bao gồm một thuốc đồng vận kép GIP và GLP-1 RA đã được chứng minh có lợi ích đối với các triệu chứng liên quan đến suy tim và giảm biến cố suy tim (không phụ thuộc mức A1C)

A

Ở bệnh nhân trưởng thành mắc đái tháo đường type 2, béo phì và có triệu chứng HFpEF, liệu pháp hạ đường huyết nên bao gồm một thuốc GLP-1 RA đã được chứng minh có lợi ích đối với các triệu chứng liên quan đến suy tim

A

và/hoặc giảm biến cố suy tim (không phụ thuộc mức A1C)

B

Ở bệnh nhân trưởng thành mắc đái tháo đường type 2 có bệnh thận mạn (CKD) (với [eGFR] 20–60 mL/min/1.73 m² và/hoặc có albumin niệu), một SGLT2i hoặc GLP-1 RA đã được chứng minh có lợi ích trên nhóm đối tượng này nên được sử dụng để quản lý cả đường huyết và làm chậm tiến trình của bệnh thận mạn, đồng thời giảm biến cố tim mạch (không phụ thuộc mức A1C). Lưu ý, lợi ích giảm đường huyết của SGLT2i giảm đi khi eGFR <45 mL/min/1.73 m².

A

Ở người trưởng thành mắc đái tháo đường type 2 và bệnh thận mạn giai đoạn tiến triển (eGFR < 30 mL/min/1.73 m²), thuốc GLP-1 RA được ưu tiên lựa chọn để quản lý đường huyết nhờ nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn và giúp giảm biến cố tim mạch.

B

Bệnh nhân chạy thận nhân tạo có thể khởi đầu an toàn hoặc tiếp tục liệu pháp GLP-1 (thuốc không phụ thuộc vào thải trừ của thận) để giảm nguy cơ tim mạch và tử vong 

C

Ở người trưởng thành mắc đái tháo đường type 2, có bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hoá (MASLD) và thừa cân hoặc béo phì, cân nhắc sử dụng GLP-1 RA đã được chứng minh có lợi ích đối với viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hoá (MASH)

A

Hoặc một thuốc đồng vận kép GIP và GLP1-RA có lợi ích tiềm tàng trong MASH để quản lý đường huyết và một liệu pháp hỗ trợ cho việc giảm cân

B

Ở người trưởng thành mắc đái tháo đường type 2 và đã được xác định MASH bằng sinh thiết hoặc có nguy cơ cao xơ gan (dựa trên các xét nghiệm không xâm lấn), thuốc GLP-1 RA được khuyến cáo sử dụng để quản lý đường huyết vì lợi ích đối với MASH

A

Pioglitazone hoặc thuốc đồng vận kép GIP và GLP – 1 RA có thể cân nhắc để quản lý đường huyết bởi lợi ích tiềm năng đối với MASH

B

Liệu pháp kết hợp Pioglitazone và GLP-1 RA có thể cân nhắc để điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân trưởng thành mắc đái tháo đường type 2 với MASH đã được xác định bằng sinh thiết hoặc có nguy cơ cao xơ gan (xác định bằng các xét nghiệm không xâm lấn) bởi lợi ích tiềm năng đối với MASH

B

Kế hoạch dùng thuốc hoặc việc tuân thủ điều trị nên được đánh giá lại đều đặn (ví dụ mỗi 3 – 6 tháng) và điều chỉnh khi cần để kết hợp các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị và đảm bảo khả năng đạt được mục tiêu cá thể hoá đường huyết

E

Không nên trì hoãn việc thay đổi điều trị (bao gồm tăng hoặc giảm liều) cho người trưởng thành không đạt được mục tiêu cá thể hoá điều trị

A

Việc lựa chọn thay đổi liệu pháp hạ đường huyết cần cân nhắc đến mục tiêu đường huyết và cân nặng của từng cá nhân, sự hiện diện của các bệnh đồng mắc (tim mạch, thận, gan và các bệnh chuyển hóa khác) và nguy cơ hạ đường huyết.

A

Khi khởi đầu một loại thuốc hạ đường huyết mới, đánh giá lại nhu cầu và/hoặc liều của thuốc có nguy cơ hạ đường huyết cao hơn (ví dụ sulfonylureas, meglitinides, và insulin) để giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết và gánh nặng điều trị

A

Sử dụng đồng thời thuốc ức chế DPP-4 với thuốc GLP - 1 RA hoặc đồng vận kép GIP/GLP-1 RA không được khuyến cáo do không tăng thêm hiệu quả hạ đường huyết so với việc chỉ dùng liệu pháp GLP – 1 RA đơn thuần

B

Ở người trưởng thành mắc đái tháo đường type 2 không đạt được mục tiêu cân nặng, thêm vào các biện pháp quản lý cân nặng (như tăng cường thay đổi lối sống, các chương trình quản lý cân nặng có cấu trúc, thuốc giảm cân hoặc phẫu thuật chuyển hóa, nếu phù hợp) được khuyến cáo

A

Ở người trưởng thành mắc đái tháo đường type 2, liệu pháp khởi đầu điều trị bằng insulin nên được cân nhắc bất kể các thuốc nền đang dùng hay thời gian mắc bệnh nếu có các triệu chứng của tăng đường huyết hoặc khi A1C/đường huyết rất cao (ví dụ A1C >10% [>86 mmol/mol] hoặc đường huyết ≥300 mg/dL [≥16.7 mmol/L])

E

Ở người trưởng thành mắc đái tháo đường type 2 không có tăng đường huyết nghiêm trọng hoặc cơn tăng đường huyết cấp cứu, liệu pháp GLP – 1 nền được khuyến cáo hơn insulin khi lựa chọn ban đầu hoặc bổ sung

A

Nếu có sử dụng insulin, liệu pháp phối hợp với một thuốc GLP-1 RA, bao gồm cả thuốc đồng vận kép GIP/GLP-1 RA được khuyến cáo để mang lại hiệu quả kiểm soát đường huyết cao hơn, đồng thời đem lại tác dụng có lợi đối với cân nặng và giảm nguy cơ hạ đường huyết cho người trưởng thành mắc đái tháo đường type 2. Liều insulin cần được đánh giá lại ngay khi bổ sung hoặc tăng liều GLP-1 RA hoặc GIP/GLP-1 RA

A

Ở người trưởng thành mắc đái tháo đường type 2 đang khởi đầu liệu pháp insulin, hãy tiếp tục duy trì các thuốc hạ đường huyết không phải insulin trước đó (trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp) để duy trì các lợi ích liên tục về đường huyết và chuyển hóa (như lợi ích về cân nặng, tim mạch hoặc thận).

A

Metformin (uống)

Cao

Không

Trung tính (có khả năng giảm cân nhẹ)

Có khả năng có lợi

Trung tính

Trung tính

Chống chỉ định với eGFR <30 mL/min/1.73 m²

Trung tính

Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (GI): giảm thiểu bằng cách tăng liều từ từ, sử dụng các dạng bào chế phóng thích kéo dài và dùng thuốc cùng với thức ăn. Nguy cơ thiếu hụt vitamin B12: theo dõi và bổ sung khi thích hợp.

SGLT2i (Uống)

Trung bình đến cao

Không

Giảm cân (trung bình)

Có lợi: canagliflozin, empagliflozin

Có lợi: canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin

Có lợi: canagliflozin, empagliflozin, dapagliflozin

Xem nhãn của từng thuốc để cân nhắc về liều theo chức năng thận

Hiệu quả giảm đường huyết rất ít khi eGFR <45 mL/min/1.73 m² và thấp hơn; tiếp tục hoặc bắt đầu sử dụng để đạt lợi ích trên tim mạch và thận nếu eGFR ≥20 mL/min/1.73 m². Có thể tiếp tục dùng cho đến khi chạy thận nhân tạo (dialysis) hoặc ghép thận.

Chưa rõ

Nguy cơ mắc nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) ở những bệnh nhân bị thiếu hụt insulin (hiếm gặp ở BN ĐTĐ type 2): ngừng sử dụng, đánh giá và điều trị kịp thời nếu nghi ngờ; lưu ý đến các yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng (bao gồm cả DKA có đường huyết bình thường); giảm thiểu nguy cơ bằng cách lập kế hoạch cho những ngày bị bệnh; ngừng sử dụng trước lịch phẫu thuật (ví dụ 3 – 4 ngày), trong thời gian bệnh nặng hoặc nhịn ăn kéo dài

Nhiễm trùng nấm vùng sinh dục: giảm thiểu nguy cơ bằng cách vệ sinh vùng kín và tránh sử dụng ở những cá nhân có nguy cơ cao.

Nhiễm trùng huyết từ đường tiết niệu và viêm bể thận: đánh giá các cá thể để phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng đường tiết niệu và điều trị kịp thời.

Viêm cân mạc hoại tử vùng tầng sinh môn (Hoại thư Fournier): hiếm gặp; cần điều trị ngay lập tức nếu nghi ngờ mắc phải.

Giảm thể tích tuần hoàn nội mạch: lưu ý đến tình trạng thể tích và huyết áp, đặc biệt là khi bị bệnh hoặc khi nhịn ăn; điều chỉnh các thuốc làm giảm thể tích khác nếu phù hợp; theo dõi chức năng thận khi bắt đầu điều trị.

GLP-1 Ras (tiêm dưới da)

Cao đến rất cao

Không

Giảm cân (từ trung bình đến rất cao)

Có lợi: dulaglutide, liraglutide, semaglutide (Tiêm dưới da)

Có lợi: semaglutide (Tiêm dưới da)

Lợi ích đối với kết cục trên thận trong CVOTs, được thúc đẩy bởi kết quả albumin niệu: dulaglutide, liraglutide, semaglutide (tiêm dưới da)

Xem nhãn của từng loại thuốc để biết các lưu ý về liều lượng đối với chức năng thận.

Không cần điều chỉnh liều đối với dulaglutide, liraglutide hoặc semaglutide.

Theo dõi chức năng thận khi bắt đầu hoặc tăng liều ở những cá nhân bị suy thận có báo cáo về các phản ứng bất lợi nghiêm trọng trên đường tiêu hóa (GI).

Có lợi: semaglutide (tiêm dưới da)

Viêm tụy: viêm tụy cấp đã được báo cáo, nhưng mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được thiết lập; không bắt đầu điều trị nếu bệnh nhân có nguy cơ cao bị viêm tụy, và ngừng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy.

Bệnh đường mật: đánh giá bệnh lý túi mật nếu nghi ngờ sỏi mật hoặc viêm túi mật; tránh sử dụng ở những cá nhân có nguy cơ.

Tắc ruột/Liệt ruột: đã được báo cáo, nhưng mức độ nguy cơ chưa được xác định rõ ràng.

Bệnh võng mạc đái tháo đường: theo

Trung tính: exenatide 1 lần/tuần, lixisenatide

Chứng minh làm chậm tiến triển của CKD cho Semaglutide (tiêm dưới da)

dõi chặt chẽ tình trạng bệnh võng mạc ở những người có nguy cơ cao (người cao tuổi và những người có thời gian mắc bệnh đái tháo đường tuýp 2 kéo dài [ 10 năm]).

Bệnh lý thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch (NAION) đã được báo cáo (tỷ lệ hiếm gặp)

Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (GI): tư vấn cho bệnh nhân về các tác dụng phụ tiềm ẩn trên đường tiêu hóa; hướng dẫn điều chỉnh chế độ ăn uống để giảm thiểu các tác dụng phụ này

Đồng vận kép GIP and GLP-1 RA (tiêm dưới da)

Rất cao

Không

Giảm cân (rất cao)

Đang được nghiên cứu

Lợi ích: tirzepatide

Lợi ích tiềm năng

Xem nhãn của từng loại thuốc để biết các lưu ý về liều lượng đối với chức năng thận.

Không cần điều chỉnh liều.

Theo dõi chức năng thận khi bắt đầu hoặc tăng liều ở những cá nhân bị suy thận có báo cáo về các phản ứng bất lợi nghiêm trọng trên đường tiêu hóa (GI).

Lợi ích tiềm năng

Ức chế DPP-4 (uống)

Trung bình

Không

Trung tính

Trung tính

Trung tính (Tiềm ẩn nguy cơ: saxagliptin)

Trung tính

Chỉnh liều dựa trên chức năng thận (sitagliptin, saxagliptin, alogliptin)

Không cần điều chỉnh liều đối với linagliptin.

Chưa rõ

Viêm tụy: viêm tụy đã được báo cáo nhưng mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được thiết lập; ngừng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy.

Các lo ngại sau khi lưu hành thuốc trên thị trường về tình trạng đau khớp (xem xét ngừng thuốc nếu đau gây suy nhược và có các lựa chọn điều trị khác khả thi) và bệnh á sừng bọng nước / pemphigoid bọng nước (ngừng thuốc nếu nghi ngờ mắc phải); các tình trạng này có thể phục hồi sau khi ngừng thuốc.

Pioglitazone (uống)

Cao

Không

Tăng cân

Lợi ích tiềm năng

Tăng nguy cơ

Trung tính

Không cần điều chỉnh liều.

Nhìn chung không khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân suy thận do có nguy cơ gây giữ nước.

Lợi ích tiềm năng

Tăng nguy cơ suy tim (HF) và giữ nước; không sử dụng trong trường hợp bệnh nhân đang bị suy tim.

Nguy cơ gãy xương.

Ung thư bàng quang: không sử dụng ở những cá nhân đang bị ung thư bàng quang tiến triển, và thận trọng ở những người có tiền sử ung thư bàng quang; mối liên quan được ghi nhận khi có mức độ tiếp xúc tích lũy cao hơn (ví dụ: thời gian sử dụng dài hơn, liều dùng cao hơn).

Sulfonylureas (thế hệ 2) (uống)

Cao

Có

Tăng cân

Trung tính

Trung tính

Trung tính

Glyburide: nhìn chung không khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (CKD).

Glipizide và glimepiride: bắt đầu liều một cách thận trọng (thấp) để tránh nguy cơ hạ đường huyết.

Chưa rõ

Cảnh báo đặc biệt của FDA về việc tăng nguy cơ tử vong do tim mạch (CV) dựa trên các nghiên cứu về một loại sulfonylurea thế hệ cũ (tolbutamide); glimepiride đã được chứng minh là an toàn về mặt tim mạch

Sử dụng thận trọng ở những cá nhân có nguy cơ bị hạ đường huyết, đặc biệt là khi phối hợp với insulin.

Insulin (human) (tiêm dưới da)

Cao tới rất cao

Có

Tăng cân

Trung tính

Trung tính

Trung tính

Cần giảm liều insulin khi chỉ số eGFR giảm; chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng.

Chưa rõ

Phản ứng tại vị trí tiêm.

Nguy cơ hạ đường huyết cao hơn khi sử dụng insulin người (các dạng phối hợp sẵn hoặc NPH) so với các loại insulin analog.

Nguy cơ hạ đường huyết và thời gian tác dụng của thuốc tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của tình trạng suy giảm chức năng thận.

Tham khảo hướng dẫn cụ thể của từng thiết bị đối với các loại insulin tương thích với các hệ thống phân phối thuốc khác nhau

Insulin (analogs) (tiêm dưới da)